Caso Clínico. Asistencia No Racional.

Paciente: Luisa Valcárcel Expósito

FN: 15-02-54

LN: La Corona - Mazuren

DNI: 10553224-W

61174 22

Comandante El Rapin, 23-4ºB

La Corona - Lugho

Episodio nº 1

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Médico Dr. Augusto Díaz-Ordóñez

Fecha de ingreso: 28-01-08

Fecha de egreso:

Motivo de ingreso y Anamnesis:

1. Dolor lumbar. 

2. Disfunción Occípito/Vértebra/Pélvica.

- DIM D12/L1: Dolor dorso/lumbar lateralizado a la izquierda.

- DOV_CD: Dolor cervical irradiado a ambos hombros, más al lado izquierdo, y hacia región de la nuca y retromastoidea izquierda. Embotamiento. Mareo e inestabilidad. Parestesias en brazo izquierdo y dos últimos dedos del mismo miembro, junto con sensación de "pesadez" en el mismo.

No Descansa.

Trastornos del Comportamiento: Ansioso-depresivo.

Trastornos del Dormir:Tarda y Superficial (tº).

Trastornos del Comportamiento: Inestable.

Trastornos de la Ventilación: Boca seca.

Trastornos Cardio-vasculares: No refiere.

Trastornos de la Digestión: Acidez.

Trastornos de la Masticación: Cansa.

Trastornos en los Miembros: No refiere.

Distensión Abdominal Diurna.

Trastornos de la Deposición: Tarda.

Trastornos de la Micción: No refiere.

Trastornos Cognitivos: No refiere.

Co-morbilidad: No refiere Alergias. Ex-fumadora. No partos. Asma (inhaladores).

Actividad: Reponedora de Supermercado. 

Antecedentes: Accidente laboral (enero 2003) con traumatismo por impacto en mano izquierda (zurda). Fue diagnosticada de "Rotura del ligamento colateral cubital de la M.C.F. del pulgar" con importante bostezo articular. Es intervenida el 26-02-03, el 10-11-04, el …02-06 y el 19-02-07 (Artrodesis de la articulación metacarpo/falángica del dedo pulgar izquierdo). 

Tratamiento: Sertralina 50 (1-0-0), Orfidal (1/2-0-0), Neurontín 300 (0-0-1), Valium 5 (0-0-1) y Loramet 2 (0-0-1/2).

Exploración: Delgada, blanda y seca. Ojerosa. Marcado el plano saagital. Abdomen blando. Rotoescoliosis derecha. Dolor para-escapular izquierdo (punto intervertebral del cuello - PIVC). DIM D7 y C2 bilateral. Menor sensibilidad en dedo `pulgar izquierdo, con parestesia dolorosa. Nula movilidad metacarpo/falángica del pulgar izquierdo. Radiculopatía C6 izquierda.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA.

Informe Médico (Dr. Proteico, 17-02-05):  ... acude a nuestra Consulta el 23 de febrero de 2003, unos 15-20 días más tarde de haber sufrido un accidente laboral al caerle sobre la mano izquierda (paciente zurda), un palé de 6 botellas grandes. Lo que en principio pareció un traumatismo banal, de hecho ella acude a su Mútua 5-6 días más tarde, momento en el que le colocan una férula de "quita y pon", al ser revisada de nuevo por ellos el 19 de febrero es diagnosticada de "rotura del ligamento colateral cubital de la M.C.F. del pulgar" con un importante bostezo articular, por lo que nos la envían. A destacar que es una paciente con una laxitud articular importante a cualquier nivel.  Es intervenida el 27 de febrero de 2003, bajo anestesia axilar, encontrándose una ruptura completa casi a nivel de su inserción, así como una ruptura de la cápsula articular. Se reconstruye utilizando un arpón para su anclaje en el lugar de la inserción del ligamento y puntos sueltos. Cierre de la cápsula articular que queda un poco a tensión quizás por el tiempo transcurrido. Férula de yeso. ...

Informe médico (Dr. Carlos Arruza, 08-08-05): ... I.D.: Amiotrofia del abductor del 1º dedo de la mano izquierda y de la musculatura de la tabacalera anatómica (mano rectora). Inestabilidad de la MTCFG del primer dedo de la mano izquierda.

Informe médico (Dr. Carlos Arruza, 09-05-05): ... Efectivamente, en la exploración se aprecia la intensa amiotrofia en la musculatura de la tabaquera anatómica y la inestabilidad en la articulación que le impide realizar con fuerza y eficacia la pinza, oposición y prensa con la mano. ...

Informe Médico (H_Unamuno_Guadalcanal, 05-06-07): Paciente que ingresa de forma programada para realización de artrodesis metacarpo/falángica del 1º dedo de la mano izquierda, diagnosticada de inestabilidad del ligamento colateral interno, operada anteriormente en varias ocasiones.  A fecha 19-02-07 se procede a intervención quirùrgica: Paciente con inestabilidad a nivel de la articulación metacarpo/falángica operada en 3 ocasiones. Se procede a artrodesis de la articulación metacarpo/falángica del primer dedo de mano izquierda con placa de bajo perfil 8 agujeros, 8 tornillos. ....

.. refiere dolor a nivel de la muñeca, codo y hombro izquierdo. A la exploración presenta Neer positivo, LPB positiva, Subescapular positivo. Se solicita RNM de hombro izquierdo. Se solicita TAC mano izquierda para evaluación de intervención quirúrgica. Debe continuar realizando movimientos de agarre con la mano y empezar a forzar progresivamente el dedo. Debe continuar con rehabilitación del hombro izquierdo (pinzamiento subacromial) y del codo izquierdo.

Informe Médico H_Unamuno_Guadalcanal  07-09-07): ... Durante la observación en consultas externas la paciente presenta buena evolución de la herida operatoria y de la artrodesis realizada, aunque lenta, presentando dolor continuado a nivel del hombro izquierdo y del codo izquierdo. A nivel del hombro izquierdo refiere dolor de tipo mixto, refiere dolor a la movilidad. En la exploración presenta dolor a nivel de la antepulsión a partir de los 95º y la abducciòn a partir de los 100º. Pruebas exploratorias: Neer positivo, subescapular positiva, sospecha de tendinitis de los rotadores. En las radiografías se encuentran señales indirectas de conflicto subacromial. A nivel del codo presenta dolor a nivel del epicóndilo al realizar la dorsiflexión de la mano y supinación del antebrazo contra resistencia, sospecha de epicondilitis. A nivel de la mano refiere dolor a nivel del primer dedo presentando dos cicatrices a nivel de la articulación metacarpofalángica, una antigua a nivel del borde cubital, donde presenta tumefacción y dolor a la palpación, y otra de la última cirugía a nivel dorsal. El paciente refiere dolor ligero a nivel de la articulación trapecio/metacárpica que probablemente se irá agravando al estar esta articulación mas sobrecargada. Presenta disminución de la musculatura del primer espacio interdigital. RX_Mano, se aprecia artrodesis quirùrgica metacarpo/falángica del primer dedo, en oposición funcional en fase de consolidación. La paciente presenta dolor residual a nivel del miembro superior izquierdo a pesar del tratamiento continuado durante 2 años no presenta mejoría significativa, refiriendo disminución de la fuerza y la limitación para la realización de las actividades diarias. Dado el tiempo transcurrido y la poca mejoría clínica se podrían considerar como crónicas.

RX_Mano Izquierda (06-09-07, RAD): Placa de ocho tornillos a nivel de articulación metacarpo/falàngica del primer dedo. Hilos de sutura sobre articulación metacarpo/falàngica del primer dedo.

RX_Codo Izquierdo (06-09-07, RAD): No se aprecia patología, ni la presencia de cuerpo extraño.

RX_Cervical (06-09-07, RAD): Rectificación de la lordosis. Espondilosis a todos los niveles, aunque de mayor intensidad a nivel C6/C7

Informe Médico (TRA_Dr. Luis Del Álamo, 27-07-08): 

- Diagnóstico: Cervicalgia secundaria a cervicoartrosis C3/C4 y C6/C7. Síndrome Subacromial hombro izquierdo. Neuropatía Cubital Izquierda. Artrodesis del dedo pulgar izquierdo.

- Tratamiento: - Xicil (un sobre al día en medio vaso de agua, durante tres meses, a temporadas). - Alanerv (un comprimido al día durante dos meses). Fisioterapia en el cuello.

RM_Cervical (09-10-08, Dr. Augusto Díaz-Ordóñez): Rectificación de lordosis secundaria a espondilodiscartrosis. Espondilodiscoartrosis. No imágenes de hernia discal.

RM_Cervical (09-10-08, RAD): Espondilodiscartrosis. No imágenes sobreagregadas de hernias discales.

EMG_MSI (21-04-08, NFS): No hay signos de denervación en los músculos de la extremidad  superior izquierda excepto en el primer interóseo, lo que excluye radiculopatía cervical alta. La neurografía junto a la denervación del primer interóseo demuestra una neuropatía focal del cubital en el codo.

RX_Lumbar (07-11-08, RAD): Discopatía L5/S1.

Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:

1. Insuficiencia Muscular Secundaria. 

(CIE_10: 359.9)

1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.

1.1.1. Discopatía Lumbar Degenerativa.

(CIE_10: 722.5)

1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.

(CIE_10: 724.2)

1.1.1.3. Disfunción Vertebral Secundaria.

(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)

1.1.1.3.1. Disfunción Intervertebral D12/L1.

1.1.1.3.1.1. Radiculopatía L1 Izquierda Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.2. Disfunción Intervertebral D7.

1.1.1.3.2.1. Radiculopatía D7 Izquierda Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.3. Disfunción Intervertebral  D2.

1.1.1.3.3.1. Radiculopatía D2 Bilateral Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.4. Radiculopatía Cervical Bilateral Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.4.1. Radiculopatía C6 Izquierda Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.4.2. Radiculopatía C2 y C3 Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.5. Tendintis del Manguito de los Rotadores del Hombro Izquierdo.

(CIE_10: 726.11)

2. Otros referidos en la Anamnesis y Curso Clínico.

2.1. Artrodesis metacarpo falángica de primer dedo de mano izquierda dominate.

2.2. Atrofia de músculos del primer dedo de mano izquierda dominante.

Disposición:

1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.

2. Posición y Postura, como se refiere.

3. Vestido y Calzado, como se refiere.

4. No mantener posturas: Cese absoluto en toda actividad laboral.

5. Tratamiento Químico.

5.1. Farmacológico.

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/5-7 días.

6. Tratamiento Físico.

6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.

6.2. Movilización de la Columna Vertebral:

(CIE_10: 93.15-93.28)

6.3. Mecanoterapia.

7. Cirugía (Nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal izquierda), según evolución.

(CIE_10: 80.51)

8. Rehabilitación.

9. Psicoterapia: Personal, Familiar y Social.

0. RM_Lumbar y Cervical. RX_Lumbar y Cervical. 

CURSO CLÍNICO 

25-11-08

PIVC.

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/7-10 días.

13-01-09

D7: Dolor subescapular.

C7: Dolor en parte interna y anterior de MSI, así como en epicóndilo Izquierdo.

C6/C7 izquierda: Atrofia interdigital 1-2.

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/7-10 días.

24-02-09

Pendiente de hacer RM_Lumbar.

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

07-04-09

Hecha la RM.

Mareos/Inestabilidad.

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

16-06-09

D7, D2, C2 y C3.

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

01-09-09

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

01-12-09

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

08-03-10

Con ansiedad.

Le han retirado el tranxilium y le han puesto gabapentina.

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche y, si necesita, hasta otras dos en el día.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

25-03-10

Epicrisis:

La paciente -y con ello su edad y circunstancias previas al accidente, como es lógico se ha de tener en cuenta- sufre un accidente de trabajo, presentando desde ese momento dos hechos diferenciados:

1.- Traumatismo sobre mano izquierda dominante.

2.- Dolor cervical irradiado a hombro, codo y primer dedo izquierdo dominante.

Ambos hechos han sido anotados en todos los informe médicos que se le han realizado.

De los dos hechos causados por el accidente se trata el traumatismo de la mano bajo el diagnóstico de:

1.- Rotura del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpo-falángica del primer dedo de mano izquierda dominante.

2. Bostezo articular importante de articulación metacarpo falángica del primer dedo de mano izquierda dominante.

La rotura del ligamento se hace tratamiento:

1.- Primer tiempo:  Con inmovilización.

2.- Segundo tiempo, en base a la no resolución del problema, con cirugía: Suspensión del ligamento colateral cubital y reparación de la cápsula articular.

Tras este tratamiento quirúrgico se realiza dos diagnósticos más, derivados del mismo: 

3. Atrofia en la musculatura de la tabaquera anatómica.

4. Inestabilidad en la articulación metacarpo-falángica del primer dedo de la mano izquierda dominante.

Como consecuencia de estos diagnósticos se realiza un nuevo tratamiento quirúrgico:

4.- Artrodesis metacarpo-falángica del primer dedo de la mano izquierda dominante.

(Este tratamiento no parece ser de una nueva lesión, sino la cuarta intervención sobre la lesión inicial producida por el accidente de automóvil, por lo que se deduce de la lectura de los informes médicos).

Antes de realizar este último tratamiento quirúrgico, a la paciente se le añaden otros tres nuevos diagnósticos, en base a la clínica que tiene desde el accidente:

5.- Dolor a nivel de la muñeca izquierda de mano dominante.

6.- Dolor a nivel del codo izquierdo de mano dominante.

7.- Dolor a nivel del hombro izquierdo de mano dominante.

Posteriormente al tratamiento quirúrgico artrodésico, o de anulación de la articulación metacarpo-falángica del primer dedo de mano izquierda dominante, se le añaden otros tres diagnósticos:

8.- Cervicalgia secundaria a cervicoartrosis C3/C4 y C6/C7.

9.- Síndrome Subacromial hombro izquierdo.

10.- Neuropatía Cubital Izquierda.

Comentario a la evolución asistencial a la paciente.

La paciente en el accidente laboral presenta dos diagnósticos:

1. Traumatismo por impacto de mano izquierda dominante a nivel del primer dedo.

2. Traumatismo por estiramiento de raíz cervical número 6 (C6) izquierda en miembro superior dominante.

En el momento actual presenta:

A.- Los diagnósticos derivados de la asistencia del primero, traumatismo por impacto, de mano izquierda dominante:

3. Anulación del primer dedo (artrodesis y atrofia muscular) de mano izquierda dominante.

4. Dolor causálgico y edema a nivel de la artrodesis por afectación del esclerotomo C6.

B.- El diangóstico no realizado y no tratado, producido en el accidente laboral por estiramiento de la raíz cervical C6 izquierda en miembro dominante:

5. Dolor cervical C6 Izquierda de miembro dominante.

Hay que tener en cuenta que la causa de esta cervicalgia, en ningún caso es causada por la cervicoartrosis, como se señala en un informe tardío en su asistencia. La sintomatología que delata la radiculopastía C6 Izquierda comienza en el momento del accidente, no teniéndose en cuenta, o confundiendo la misma con el dolor producido a nivel del traumatismo por impacto en la mano. 

Evidentemente que se produce en una paciente que necesariamente por su edad tiene espondilosis y artrosis cervical y a todos los niveles de la columna. Se podría pensar que la edad de la paciente y su artrosis fuera un factor que ayudara pero, en todo caso, la causa no es la edad de la paciente sino el accidente tenido.

C.- En el momento actual hay diagnóstico derivado del sufrimiento por tan larga asistencia no resolutiva.

6.- Cansancio (recuérdese que dolor es la expresión de un cansancio extremo de un grupo muscular y/o de la totalidad de los músculos que constituyen al individuo (cuerpo, o relación entre órganos que nos constituyen).

7.- Trastornos del Comportamiento (persona, o relación del individuo con el medio): Inestabilidad emocional con predominio de un estado de angustia, o ansioso/depresivo.

Derivado, según relación causal, de la imposibilidad de conseguir el descanso. En ningún caso es primario, o derivado de la afectación de las estructuras neurológicas que regulan el comportamiento.

8.- Otros que implican a la totalidad de las funciones que nos constituyen, según la fisiopatología o relación causal y, que no entiendo han de ser expuestas en este informe ya que corresponden al conocimiento de la ciencia médica.

En cuanto a la repercusión en su capacidad laboral.- Es evidente que estamos hablando de una persona que tiene por trabajo el uso específico de los miembros superiores, y que el dominante (zurda) se encuentra anulado (artrodesis) quirúrgicamente en la estructura más funcional y diferenciadora de nuestra especie que es el dedo prensil en oposición que nos permite asir objetos. 

Por todo ello su trabajo y cualquiera que necesite asir objetos, incluyendo el instrumento de escritura en prensión, le resulta imposible hacerlo.

La resolución del estiramiento de la raíz cervical C6 izquierda es problemática dada la edad de la paciente y, la resolución por amplios períodos de tiempo y bajo la toma de cuidados especiales, pasa por las medidas, o disposiciones que a su ingreso se le han planteado.

18-06-10

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche y, si necesita, hasta otras dos en el día.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/si necestia.

07-06-11

C5/C6: Dolor paraescapular izquierda.

-> MCV

Tranxilium 5 mg, 1/noche y, si necesita, hasta otras dos en el día.

Termalgin 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.

Celestone Cronodose, 3 inyects; 1/si necestia.

© 2012 Microsoft Términos Privacidad y cookies Desarrolladores Español

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