En la carrera diagnóstica hay que seguir al paciente y no a las liebres de los estudios complementarios.
No hay "Sesiones, o Reuniones sobre Casos Clínicos". No hay Memoria. Por ejemplo, sesiones específicas de mortalidad, de sepsis, etc...
Hombre de 58 años. Hace dos horas, al hacer un esfuerzo de levantamiento tiene dolor lumbar irradiado a talón y tobillo izquierdos.
Ganadero lechero.
Hace ocho años ha sido dado d alta, por curación, de "leucemia tipo B".
Tratamiento actual: ninguno.
Se le hace RX_Lumbar que es informada como "alineada, reducción de altura del espacio inter-vertebral L5/S1".
Diagnóstico: Ciática izquierda resistente a anti-inflamatorios (Ciclofenaco inyectable) y analgésicos (Adolonta inyectable).
Decisión: Ingreso en Hospital a cargo del Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Ingresa y se le sigue con el tratamiento farmacológico ya dispuesto.
Al día siguiente se le hace RM_Lumbar que se informa como "Columna lumbar y dorsal visionada, alineada. Hernia discal, en disco degenerado, en fase de protusión, a nivel del disco Inter-vertebral L5/S1, situada en receso lateral izquierdo y contactando con raíz S1 que desplaza lateralmente.
A nivel de la Unidad Vertebral L2/L3 se aprecia discitis que compromete los platillos articulares.
Ante el radio-diagnóstico es asistido por el Servicio de Medicina.
Se le realiza una prueba de tuberculina que resulta positiva.
Ante este resultado el Servicio de Traumatología y Ortopedia le realiza dos punciones del foco discítico obteniendo material sin signos infecciosos. Durante este tiempo el paciente continúa con su proceso de dolor radicales, por lo que se le añade al tratamiento un derivado de la morfina en aplicación transdérmica
ansiolíticos y antidepresivos con respuesta analgésica nula, al igual que su inestabilidad emocional persiste. Su esposa inicia tratamiento por parte del psiquiatra en base a la aparición de un estado de depresión reactiva.
Ante la negatividad de las muestras tomadas, se le propone una toma de muestra mediante cirugía.
Ante la pregunta del paciente de saber si con la cirugía se le quitaría el dolor, se le refiere que ello requiere una segunda intervención quirúrgica consistente en inmovilizarle las vértebras L2 y L3 mediante tornillos y placas. Inmovilización que no conllevaría quitarle el dolor con seguridad.
Preguntado el Servicio Médico sobre los riesgos de la cirugía, le refieren que no saben.
El diagnóstico que motiva el ingreso es:
Radiculopatía S1 Izquierda Dinámica Irritativa No Deficitaria Motora ni Sensitiva, Secundaria a Masa Ocupante de Espacio del Canal Vertebral, probablemente de origen discal, a nivel del disco inter-vertebral de la Unidad Vertebral, en receso lateral izquierdo.
Diagnóstico de imagen, Complementario del Clínico:
Discopatía Lumbar Degenerativa, con Masa Ocupante de Espacio del Canal Vertebral, de origen discal, en fase de protusión en el espacio discal L5/S1 situada en receso lateral izquierdo. Y, a nivel L2/L3 en fase de abombamiento y situación medial.
Comentario.- el paciente tiene una hernia discal L5/S1 degenerada (producida por lesiones de baja intensidad durante tiempo. En oposición está la hernia "aguda", producida por alta intensidad en corto tiempo) que, en un determinado momento, se produce una hernia aguda sobre la misma.
Esta hernia aguda le produce el cuadro radicular agudo que, por afectar a una raíz que forma parte del nervio ciático, es habitual que se le nombré como "ciática", o "ciatalgia". Práctica que, en mi opinión, no es adecuada por tres hechos: 1) Lo que interesa es diagnosticar la raíz comprometida por la información topográfica necesaria. 2) El término "ciática" está obsoleto desde 1956 que se reconoce que hay causa del dolor ciático, por tanto, se abandona el carácter de ser enfermedad reuma, o de origen no conocido. Y, 3) El término "ciática" se ha de aplicar cuando el dolor lo es por patología primaria (pe, neurona) o secundaria (pe, miosarcoma).
La lesión del disco L5/S1 no sólo compromete a la raíz sino que, a nivel de los cuerpos vertebrales produce un compromiso del drenaje linfático y venoso de los mismos.
Este compromiso en el drenaje de los cuerpos vertebrales se denomina "edema intersticial" en los estudios de anatomía patológica y, como tal, es un proceso inflamatorio de causa mecánica o, de manera restrictiva, "discitis" (mecánica para diferenciar de la infecciosa y de la neoformativa).
En los estudios de diagnóstico por imagen ("radiológica") de resonancia, se le denomina Modic (tipo I y II) a los procesos inflamatorios de origen mecánico.
Es Modic II y no discitis inflamatoria el diagnóstico descriptivo a nivel del la Unidad Vertebral L2/L3, el apreciado en la Resonancia Magnética de este paciente.
Por otro lado, la lesión del disco L5/S1 genera una disfunción vertebral, apreciable por una deformación de la Columna Vertebral, en el plano sagital. Por la dirección del trabajo que realiza dicha Unidad Vertebral.
Como consecuencia de esta disfunción, el trabajo de la Unidad Vertebral L5/S1 afecta al que realiza la Unidad Vertebral L4/L5; trabajo que realiza en dirección coronal. La deformación de dos planos perpendiculares entre sí genera el giro, o torsión con paso neutro a través de dos Unidades Vertebrales. Este hecho es apreciado por la lesión del disco L2/L3 y, si se estudia el resto de la Columna Vertebral, podremos apreciar que lo mismo ocurre hasta la unión cráneo-raquis. La siguiente es apreciable a nivel de D12/L1. Esta sucesión de torsiones de suceden en sentidos contrarios.
Este análisis del diagnóstico motivo de asistencia del paciente, ha de diferenciarse de la "detección" de una sensibilidad a una determinada proteína del bacilo tuberculoso.
La positividad, o sensibilidad a la proteína del bacilo tuberculoso ha de ser estudiada pero, en ningún caso, se ha de concebir como señuelo del motivo de ingreso, olvidando a este.
La sensibilidad de la tuberculina es positiva en un 30% de la población en general , aplicable a Asturias.
Esta sensibilidad hace que se reduzca la especificidad de la misma. Es decir, una sensibilidad positiva a la tuberculina no implica enfermedad tuberculosa.
Ante una positividad tuberculínica se ha de proceder a realizar la sensibilidad a otras proteínas con mayor especificidad.
En Asturias, consultado el Servicio de Bacteriología del HUCA , se me refiere que en el mismo y, específicamente en la Unidad que el mismo tiene el Hospital de Silicosis, se hacen estos estudios de especificidad y, se hacen, a todos los pacientes que sus médicos así lo requieran.
J
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