Complicación rara de la cirugía de cadera.

FN: 28-07-39

LN: Phuria

Prado La Fuente

Lughonia

Episodio nº 1

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Médico Dr. Augusto Díaz-Ordóñez

Fecha de ingreso: 21-02-14

Fecha de egreso.:

Motivo de ingreso y anamnesis:

1. Dolor lumbar irradiado a planta y empeine de pie izquierdo. Acorchada la planta. Lo puede levantar el pié.

2. Disfunción Vertebral, Occípito/Vértebro/Pélvica.

- Disfunción Intervertebral D12/L1: Dolor en ingle izquierda.

- Disfunción Vertebral_Cérvico/Dorsal: Dolor en hombro derecho. Dolor hemicraneal izquierdo. Amnesia nominal y pérdida de atención.

Todo comienza al despertar de la cirugía de implante de prótesis total de cadera izquierda.

Actualmente está pendiente de cirugía de anti-equino con tendón de  Aquiles. En la Unidad del Dolor.

Descansa.

Trastornos del Comportamiento: No refiere.

Trastornos del Dormir: No refiere.

Trastornos del Comer: No refiere.

Trastornos de la Digestión:  No refiere.

Trastornos de la Ventilación: Oral/Abdominal.

Trastornos de la Circulación Sanguínea: HTAS (tº).

Trastornos de la Circulación Linfática: No refiere.

Trastornos de la Masticación: No refiere.

Distensión Abdominal Diurna.

Trastornos de la Micción: - Escapes.

Trastornos de la Deposición: Estreñimiento.

Trastornos Cognitivos:  Amnesia nominal y pérdida de atención.

Comorbilidad: Alergias, no refiere. No fuma. No partos. HTAS. Estado depresivo ( tras la lesión. Tratamiento)

Actividad: Comercial de pié.

Antecedentes: PTCI.

Tratamiento: Quiralan 25, Cynbalta 30, Sinvastatina 10, Analtes plus 80//2.5, Neurontin 300, Nexium 20, Flurplax.

Exploración: Normosómica/Obesa, blanda y seca. Ojerosa. Marcado el plano sagital. Abdomen blando. Hombro derecho descendido. Déficit total motor y sensitivo parcial de L5 izquierda. Se acompaña de bastón inglés.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA.

Informe médico (REU_, 20-04-11): ... con el diagnostico de espondiloartosis cervical y lumbar...Refiere dolores articulares generalizados de predominio en región cervical y hemicraneal derecha.

Informe médico (TRA_, 16-11-11): PTC el 31-10-11. Postopeatorio cursa sin complicaciones, a excepción de afectación del nervio ciático poplíteo externo. Podrá deambular con ayuda de bastones ingleses, llevando incorporada la ortesis.

RM_Cervical (HJO, 18-05-13): .... Discopatía Cervical Degenerativa.

Informe médico CVA,10-06-13): No patología vascular.

PTCI hace un año con lesión quirúrgica: dolor en pantorrilla izquierda, en su parte interna, junto con pérdida de fuerza en el pié.

EMG_MMII ( 25-06-13_): neuropatía ciática  que interesa a sus ramos  ciático poplíteo interno y externo, con mayor afectación del primero, en cuyo territorio motor se objetiva presencia de signos de denervación activa. El musculo gemelo interno y externo se observa pérdida significativa de unidades motoras, si bien no se aprecia actividad de denervación.

RM_Lumbar (24-04-14, Q): Osteofitos anteriores mas prominentes en T12->S1.

Abombamiento discal en L1-L2, L3-L4.

Extrusión discal paramediana izquierda en L4-L5, que engloba la raíz L5 izquierda ocasionando radiculopatía a este nivel.

Abombamiento discal en L5-S1.

Cambios degenerativos en articulaciones interapofisarias con estenosis de canal fundamentalmente en los últimos espacios.

Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:

1. Insuficiencia Muscular Secundaria.

(CIE_10: 359.9)

1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.

1.1.1. Discopatía Lumbar.

(CIE_10: 722.5)

1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.

(CIE_10: 724.2)

1.1.1.2. Radiculopatía L5 Izquierda Dinámica Deficitaria Mixta.

(CIE_10: 724.3)

1.1.1.3. Disfunción Vertebral Secundaria.

(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)

1.1.1.3.1. Radiculopatía L1 Izquierda Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.2. Radiculopatía Cervical Bilateral Dinámica No Deficitaria.

2. Otros referidos en la anamnesis y curso clínico.

Disposición:

1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.

2. Posición y Postura, como se refiere.

3. Vestido y Calzado, como se refiere.

4. No mantener posturas: Cese absoluto en toda actividad laboral.

4.1. Ayudarse de bastón inglés.

4.2. Ayudarse de transporte en silla con ruedas, si necesita.

5. Tratamiento Químico.

5.1. Farmacológico.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7 días.

....................

Cynbalta 30, Analtes plus 80//2.5, Nexium 20.

Sinvastatina 10, Flurplax, Quiralan 25, Neurontin 300

6. Tratamiento Físico: FST_V. Antiequino.

6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.

6.2. Movilización de la Columna Vertebral.

(CIE_10: 93.15-93.28)

6.3. Mecanoterapia.

6.4. Cirugía (Nuclectomía L5/S1 y  L4/L5 por vía intraforaminal izquierda, junto con foraminotomías y liberación  de raíces), según evolución.

(CIE_10: 80.51)

7. Rehabilitación.

CURSO CLÍNICO

21-03-14

Radicular.

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/10 días.

....................

Cynbalta 30, Analtes plus 80//2.5, Nexium 20.

Sinvastatina 10, Flurplax, Quiralan 25, Neurontin 300

02-05-14

RM_Lumbar (24-04-14, Q): Osteofitos anteriores mas prominentes en T12---S1.

Abombamiento discal en L1-L2, L3-L4.

Extrsión discal paramediana izquierda en L4-L5, que engloba la raíz L5 izquierda ocasionando radiculopatía a este nivel.

Abombamiento discal en L5-S1.

Cambios degenerativos en articulaciones interapofisarias con estenosis de canal fundamentalmente en los últimos espacios.

Confirmada la relación causa/efecto se le indica la cirugía referida para analgesia y recuperación funcional de L5.