Cicatriz pequeña en cirugía.

Cuando aún no había decidido terminar mi Licenciatura en Medicina y Cirugía, se me avino bien el Profesor Doctor Sitges. Se encargó de hacerme saber sobre la Fisiopatología Quirúrgica y la Cirugía del Aparato Digestivo.

Recuerdo una clase sobre lo "pequeño" y lo "grande" en cirugía. No me ha dejado indiferente, a pesar que en aquel tiempo pensaba que hacer "cirugía" no sería para mi ocupación en el futuro.

"Cuando quien hace cirugía con cicatriz pequeña y se vanagloria de ella, ha de sospecharse corta experiencia" probablemente no sea una transcripción literal de sus palabras, aunque si es lo que yo interpreté que quería comunicarnos.

Hoy es habitual el uso del término "micro-cirugía" con el fin de vanagloriar la cirugía de aquel que la realiza.

En mi campo el término "micro discectomía" es utilizado para referir la "discectomía" con cicatriz pequeña en la piel.

El hecho de hacer discectomía es hacer la "barbarie" de extraer el disco y hacerlo con una cicatriz en la piel pequeña.

La micro-cirugía del disco ha de referirse a la "nuclectomía", o "extracción del núcleo pulposo del disco intervertebral".

Hacer la nuclectomía a través del área anular que tiene mayor pérdida de elasticidad. Ha de tenerse en cuenta que la pérdida de elasticidad lo es del disco intervertebral su totalidad y no de una parte. La parte de mayor pérdida de elasticidad del anillo fibroso es aquella por la que se hernia, o sale el núcleo pulposo.

La pérdida de elasticidad irreversible es la solución de continuidad, o rotura del anillo fibroso.

Hemos de tener en cuenta que no hay relación entre la compresión del saco dural y la pérdida de elasticidad. Es decir, puede haber rotura del anillo fibroso y núcleo pulposo fuera del mismo y, sin embargo, no ser esta parte del disco la responsable de la manifestación clínica que siente u observa el paciente y/o el médico.

Por este motivo, no se ha de hacer la nuclectomía por donde nos refiere la imagen, sino la clínica del paciente. Ello sí lo que se pretende con la técnica quirúrgica es resolver la manifestación clínica o la manifestación de la imagen.

La referencia a "micro" es extraer el núcleo a través de la lesión mínima del anillo por donde su pérdida de elasticidad está provocando la clínica.

Es habitual que el núcleo herniado no este causando compresión del saco dural y produciendo la clínica del paciente. Es habitual que la clínica sea del saco dural comprometido por la parte delanillo que tiene reducida su elasticidad por el cambio de postura de la Unidad Vertebral y que afecta, en un primer momento a la parte del anillo fibroso más vulnerable, que es el situado a mivel Pre- e intra-foraminal intervertebral; en este punto se produce una reducción de la elasticidad del anillo fibroso, una reducción de la relación continente del saco dural (radicular a nivel ganglionar; de mayor volumen a dicho nivel) y la presencia de un aumento del ligamento amarillo interlaminar que, a dicho nivel, se pliega sobre sí mismo. La presencia de venas y vasos linfáticos, compromete más aún el saco dural. Vasos y espacio subaracnoideo que aumentan de volumen con los aumentos de la prensa abdominal. Si existe degeneración capsular y articular, la reducción del continente radicular, tanto a nivel foraminal como canalicular, aumenta. La presencia de luxación o subluxación articular estable o postural, aumenta el compromiso sacular.

Todos estos factores determinar la técnica quirúrgica.

La incisión en la piel te ha de permitir tener visible todo el ligamento amarillo interlaminar.

La incisión en la piel ha de ser doble de la que se ha de hacer a nivel del ligamento amarillo interlaminar. Cuando aumenta la distancia entre piel y ligamento amarillo, la incisión ha de aumentarse.

El grosor de la capa grasa y muscular es lo que hace aumentar la distancia entre la piel y el ligamento amarillo.

El visionado de la boca del agujero de conjunción sólo se puede hacer cuando el paciente es colocado en decúbito lateral a treinta grados y en flexión decaderas. Esta última se ve reducida cuando hay hiperlordosis lumbar, patología de cadera, aumento de volumen abdomino/pélvico y tórax restrictivo y/o presión positiva espiratoria final, o acortamiento espiratorio.

La posición en decúbito prono imposibilita de modo absoluto el acceso al agujero de conjunción.

La posición en decúbito lateral a cero grados  imposibilita de modo absoluto el acceso al agujero de conjunción.

 A todo lo anotado he de recordar lo dicho sobre el "riesgo cardiovascular en la cirugía"