El concepto de informe es el mismo que el de un estudio científico.
Me mueve escribir estas notas tras leer los documentos de la historia clinica que anoté estis dias atrás.
¡Se necesita recibir formación en Documentación antes de iniciar la licenciatura en general y, en particular, la médica.
INFORME MÉDICO
1. INTRODUCCIÓN.
¿Porqué se asistió al ciudano?
Se anota la asistencia sanitaria prestada hasta el momento, así como aquellos aspectos de la misma que no estén claros.
Se anotarán todos los documentos existentes sobre esta asistencia.
La introducción ha de ser todo lo extensa que sea necesario.
Todas las referencias han de ser ordenadas por especialidades y estas por fechas. Se referirá el autor y la fecha entre paréntesis, precedidas por el tipo de estudio.
La introducción referirá, pues, la pregunta ¿qué motiva la solicitud de asistencia?, siendo situada esta al final de la Introducción, o comienzo del episodio primero del proceso asistencial que, a su vez,lo será del correspondiente primer episodio del proceso atencional, o de prestación de recursos.
La pregunta que motiva la asistencia ha de expresarse en términos descriptivos y en términos codificados según la Clasificación que se exija en cada Sistema de Salud o Centro de Atención donde se invita a ser asistido.
2.- Material y métodos.
Es el apartado del Informe o "artículo científico" donde se responde a la pregunta:
¿cómo se ha hecho la asistencia?
Para asegurar la eficiencia óptima, se ha de tener definido el "proceso asistencial específico" relacionado con la causa, o motivo de la ssistencia, así como con el "propósito" de la misma.
En este período de la asistencia hay que minimizar las improvisaciones y maximizar las previsiones. Es el tiempo de mayor trabajo en equipo y menos de aquel individual, por lo que los procedimientos, o procesos han de estar fuertemente consensuados en el equipo para, con ello, procurar la mínima varianza para procurar la crítica de la asistencia y, con ello, acercarse a definir las alarmas asistenciales que tengan el fin de erradicar errores sistemáticos, ya que los aleatorios son detectados y manifestados como "alarmas" 'en vivo' por el propio Sistema de Documentación Asistencial definido según los criterios de "Control de Calidad Total".
Los estudios diagnósticos se ordenan de clínicos a complementarios y, de estos,aquellos de gabinete a los de laboratorio, según orden que determine el el Sistema de Documentación Asistencial y, dentro de estos por fecha. No se utilizaran variables ni valores de estas, sino los informes diagnosticados y codificados según los criterios del Sistema de Documentación Asistencial.
Este segundo apartado del Informe Médico Asistencial tiene cinco secciones que se anotaran segun el orden que sigue:
Diseño.- Se hace referencia bibliográfica donde se detalle y que forma parte de la documentación aportada al ciudadano cuando se le demandó "consentimiento informado para prestarle la adistencia que en el informe médico de asistencia prestada se le ofrece.
Población.- Aquella tomada como referencia para prestarle la asistencia de la que se le está informando.
Medio.- Centro en el cual se le ha prestado asistencia.
Actuaciones.- Técnicas correctoras y los tratamientos a los que pertenecen.
Análisis estadístico.- Se refieren los métodos estadisticos utilizados, así como el análidis realizado para valorar los datos ofrecidos.
3.- Resultados.- A poder ser han de ser ofrecidos en tablas.
Deberán estar aquellos que fueron dados en la sección de Material y Método.
También aquellos estudios que soportan los resultados.
4.- Discusión.
Se refiere la pregunta de la Introducción, asi como la respuesta dada en el Resultado.
Se sgue de las respuestas que no son las previstas y explíquese porque no son los previstos y la pertinencia de la informacion que ofrecen los resultados no previstos.
Por final refiera los cambios que los resultados no esperados harán en los previstos en el proceso asistencial seguido.
5.- Palabras clave.
Si no pueden referirse al Indice Médico dispuesto por el Proceso Documental se procederá a indicarlas como propuestas de indices para el Índice Médico.
6.- Codificación según la CIE y aquella a la que se haga referencia en el Proceso, o Sistema de Documentación Asistencial.
Y como corolario, se comenta la discrepancia entre el Consentimiento Autorizado y el Proceso Seguido.
Tras este conentario, se solicita el acuerdo/discrepancia comentado por parte del ciudadano.
Tras este acuerdo y discusión se refieren las palabras clave para ser discutido con el Ser nn
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