Identidad e Identificación:
FN: 29-09-38
LN:Lyon
CNI: 10444211-R
Pamiers, 05-10º
Rennes
Episodio nº 1
Área Clínica: Neurocirugía
Sanitario: Médic. Louis Duvalier
Fecha de ingreso: 20-03-15
Fecha de egreso.:
Motivo de ingreso y anamnesis:
1. Dolor lumbar iradiado a planta y dedos derechos.
2. Disfunción Vertebral, Occípito/Vértebro/Pélvica.
- Disfunción Intervertebral D12/L1: Dolor sobre nalga y cadera derechas.
- Disfunción Vertebral_Cérvico/Dorsal: No refiere.
Descansa.
Trastornos del Comportamiento: NR
Trastornos del Dormir: NR
Trastornos del Comer: NR
Trastornos de la Digestión: NR
Trastornos de la Ventilación: Oral/Abdominal.
Trastornos de la Circulación Sanguínea: HTAS (tº)
Trastornos de la Circulación Linfática: NR
Trastornos de la Masticación: NR
Distensión Abdominal Diurna.
Trastornos de la Micción: NR
Trastornos de la Deposición: NR
Trastornos Cognitivos: NR
Trastornos endocrinos: Hipotiroidismo y Diabetes II.
Comorbilidad: Alergias, no refiere. No fuma. Un parto.
Actividad: Auxiliar de Clínica
Antecedentes: No refiere.
Tratamiento: MST, Lyrica 75, Candesartan, Omeprazol, Eutirox 75, Sevradol, Paracetamol.
Exploración:Obesa mórbida, blanda y seca. Ojerosa. Marcado el plano sagital. Abdomen péndulo. Se acompaña de bastón por dolor e inestabilidad.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA
RM_Lumbar (RAD_RCH, 23-10-03): Fenómenos de deshidratación discal de naturaleza degenerativa en practicamente todos los niveles de la columna lumbar.
Altura y señal de los cuerpos vertebrales conservada sin definirse edema óseo a ningún nivel.
Formaciones osteofitarias marginales anteriores en prácticamente todos los niveles de la columna lumbar, aunque más acentuad en los niveles L3-L4 y L4-L5. En L3-L4 se observa leve edema óseo del hueso subcondral en los platillos vertebrales en secuencia STIR, lo que sugiere re-agudización de los fenómenos degenerativos en este espacio.En L3-L4 se observa abombamiento global del anillo fibroso, mas acentuado hacia la izquierda, probablemente por la escoliosis del paciente que reduce el calibre de este canal foraminal.
En L4-L5 se observa una protusión discal paramediana derecha de base ámplia que se extiende hasta el receso lateraly el canal foraminal y probablemente compromete la raíz L4 derecha.
Cambios degenerativos en interapofisarias en practicamente en todos los niveles de la columna lumbar.
Estenosis del calibre del conducto raquídeo sobre todo en los niveles L3-L4 y L4-L5.
No se observan anomalías en el cono medular.
Conclusión:
Fenómenos de deshidratación discal de naturaleza degenerativa en practicamente todos los niveles de la columna lumbar con reagudización de los fenómenos degenerativos en el nivel L3-L4.
Espondilosis deformans mas acentuado en los niveles L3-L4 y L4-L5.
Abombamiento global del anillo fibroso en L3-L4 mas lateralizado hacia la izquierda probablemente por la escoliosis del paciente y que reduce el calibre el calibre de este canal foraminal.
Hernia discal paramediana derecha de base ámplia en L4-L5 que se extiende al receso lateral y al canal foraminal y probablemente compromete a la raíz L4 derecha.
Cambios degenerativos en articulaciones interapofisarias.
Calibre del conducto raquídeo estrecho fundamentalmente en los niveles L3-L4 y L4-L5.
RM_Lumbar (NCR_RCH, 23-10-03) (imágenes al final): Catastrófica. Rectificación del plano sagital. Rotación con centro en L3/L4. Masa ocupante de espacio del canal vertebral, de origen discal, a nivel de L5/S1, migrada caudalmente en receso lateral derecho.
Informe Médico (MIN_RCH,01-02-12): Paciente de 73 años, con antecedente de amigdalectomizada en la primera infancia. HTA conocida desde 2001, estreñimiento habitual, intervenida de microcalcificaciones de mama con estudio anatomopatológico compatible con mastopatía fibroquística, Estenosis de canal lumbar L4-L5 severa, Hernia discal L4-L5 (Traumatología), Osteoporosis (desconocemos Densitometría) y estudiada en el año 2005 en nuestra Consulta Externa siendo diagnosticada de moderada obesidad, Osteopenia en cadera (T-score -1.5) y osteoporosis en columna (T-Score -2.7) Posteriormente fué estudiada por Endocrinología siendo diagnosticada de obesidad mórbida e hipotiroidismo subclínico con alteración de la glucosa en ayunas versus diabetes mellitus tipo II. Vive en Gijón, independiente para la vida diaria. Realiza tratamiento con Lyrica 75, Levothroid 75, Atacand 16 plus, Omeprazol y Durogesic 50.
E. Actual: Persisten los dolores en todo el miembro inferior derecho a tobillo por su parte externa con astenia y cree que tiene menos apetito.La restante AxA es normal.
Exploración: COC. Obesidad. Normal coloración de piel y mucosas. No adenopatía ni plétora yugular. Cardio-respiratorio: RsCsRs a 80 pm. Mínimo soplo sistólico panfocal. Abdomen: normal. Rectificación de columna lumbar. Restante exploración física sin interés.
Densitometría: Fémur: Normal. Columna lumbar: Compatible con Osteopenia (T-score- 1.5).
Comentario: No hay grandes cambios en la situación clínica, únicamente persiste el dolor en el miembro inferior derecho que está siendo controlado por Traumatología y la Unidad del Dolor.
Juicio Diagnóstico: Diagnósticos previos.
Tratamiento:
- Dieta de 1800 calorias. Vida normal evitando cargar con objetos pesados y procurando caminar diariamente de forma progresiva.
- Lyrica 75, Atacand 16 plus, Omeprazol y Durogesic50 como lo venía tomando habitualmente.
Acudirá al laboratorio de nuestra Consulta Externa, Unidad del Dolor y Traumatología el día y hora en que estaba citada. Mientras tanto seguirá contreoles periódicos por su Médico, quien puede modificar tratamiento siempre que lo considere oportuno.
Informe Médico (TRA_HRCH_URG,02-10-13): Paciente de 74 años en seguimiento por la Unidad del Dolor que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor neuropático que irradia extremidad inferior izquierda. Debido a la falta de respuesta del tto. Ingresa para completar estudios y nueva evaluación.
A.P.: HTA a tto. IQ. Amigdalectomía. Exéresis de calcificaciones mamarias izda. Multimedicada (Lyrica 75, Arcoxia, Eutirox 88 mcg, Hipotensores).
Enfermedad Actual: 24/09/2013 se practica RM de columna lumbar sin contraste objetivándose osteocondrosis y osteofitosis muy severa de los cuatro últimos espacios discales. stenosis de agujero de conjunción derecho. De L5. Extrusión discal para mediana dcha. en espacio L4-L5.
No existe por el momento indicación quirúrgica por lo que durante su estancia en el centro se le practican 2 infiltraciones epidurales, los días 2909 y 30/09 de 2013 con remisión sintomática parcial.
La paciente puede ser alta hospitalaria acudiendo a revisión a las Consultas Externas de la Unidad del Dolor según cita ya concertada previamente.
Otras recomendaciones:
. Sentarse únicamente en asientos elevados.
. Colocar suplemento en la taza WC.
. Seguir con la medicación que tenía prescrita con anterioridad al presente ingreso.
Informe Médico [Se refiere como "solicitud de atención en hospital de día] (UDO_HRCH, SIN FECHA):
Diagnóstico: Estenosis de canal severa L4-L5 + HD L4-L5 derecha.
Procedimiento: I. Epidural tipo I.
Observaciones: Pido Coagulación. Citar con Dr. ...
Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:
1. Insuficiencia Muscular Secundaria.
(CIE_10: 359.9)
1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.
1.1.1. Discopatía Lumbar Degenerativa
(CIE_10: 722.5)
1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.
(CIE_10: 724.2)
1.1.1.2. Radiculopatía L5 y S1 Derecha Dinámica No Deficitaria.
(CIE_10: 724.3)
1.1.1.3. Disfunción Vertebral Secundaria.
(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)
1.1.1.3.1. Radiculopatía L1 Derecha Dinámica No Deficitaria.
1.1.1.3.2. Radiculopatía Cervical Bilateral Dinámica No Deficitaria.
2. Otros referidos en la anamnesis y curso clínico.
Disposición:
1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.
2. Posición y Postura, como se refiere.
3. Vestido y Calzado, como se refiere.
4. No mantener posturas: Cese absoluto en toda actividad laboral.
4.1. Ayudarse de bastón inglés.
4.2. Ayudarse de transporte en silla con ruedas.
5. Tratamiento Químico.
5.1. Farmacológico.
- Tranxilium 5 mg, 1/noche.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.
- Dulcolaxo, 2 comp/12 h, hasta ser efectivo.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/5-7 días.
Candesartan, Eutirox 75, Sevradol, Paracetamol.Omeprazo, MST, Lyrica 75. Se procede a su retirada como se le indica.
6. Tratamiento Físico.
6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.
6.2. Movilización de la Columna Vertebral.
(CIE_10: 93.15-93.28)
6.3. Mecanoterapia.
6.4. Cirugía (Nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal derecha, junto con foraminotomías y liberación de raíces). Se informa y acepta.
(CIE_10: 80.51)
7. Rehabilitación.
CURSO CLÍNICO
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