El problema de la asistencia médica.

Hemos de ocuparnos del Sistema Sanitario. Quienes se ocupan del mismo, lo gestionan, mal o bien, pero no se muestran capaces de redefinir lo continuamente como sucede con la materia de la que se trata. Los fines y los medios en uso y probables a usar, no reciben el estudio continuado necesario para adaptar la asistencia a las necesidades cambiantes.

Aunque pueda parecer a algunos "pesado" e, incluso interesado, el ejemplo de los recursos utilizados en el hospital de La Cadellada, son propios de hace cincuenta años, aunque para quienes los articulan actualmente les parezcan novedosos. Ni el lugar, ni el recurso inmueble, mueble ni de personal, son los adecuados para responder a las necesidades asistenciales actuales y, mucho menos, a treinta años que vienen por hablar de una generación social y, en particular laboral.

Las cosas hechos están, pero han de ser analizadas críticamente, técnicamente, profesionalmente. Tanto los motivos que generaron la necesidad de hacer este hospital, como los recursos de personal utilizados para su diseño, implantación y discurrir.

Este artículo que "pego" en este diario se parece muy mucho a los tantos que pegué en él desde los últimos años sesenta que comenzó mi ocupación en la asistencia sanitaria.

Un ejemplo, son los explicables sentimientos, los más de las veces no racionales, de las personas encargadas de prestar la asistencia sanitaria, pero la confusión habida en la participación ha llevado a una enorme confusión sobre el lugar que ocupan en la red tejidso en torno al sujeto de la asistencia sanitaria, la familia. 

Un lento y explicado recorrido por la asistencia sanitaria actual hace poner el negro sobre blanco de la razón.

Y antes de hablar y escribir, hay que escuchar, leer y reflexionar..

Desearía dejar una nota de mi memoria: cuando me incorporé a la asistencia sanitaria mi formación no tenía las mismas raíces que el resto de los compañeros. Pronto sentí que la diferencia era mi formación Sistémica y en Ciencia, en oposición con la de mis compañeros. Hecho que puedo expresar como sigue:  la Medicina es Ciencia. Y, para hacer Ciencia se ha de partir de una base instrumental y de Conocimiento de gran volumen (superficie que evoluciona en el tiempo). La ciencia es el resultado de transformar el tiempo en cambios de volumen, pido permítaseme la expresión.

Se hace ciencia con cabeza, lapicero grueso y blando, tajador, papel, goma muy grande y, sobre manera, con una masa crítica de homo cognoscentes.

Por mi edad, poca participación actual me queda, sólo me queda una participación futura, o cultural.

 He de decir que siempre he tenido y tengo una gran confianza en la capacidad de mis conciudadanos, lo que motivó el evitar las tentaciones de la emigración. Siempre entendí que si mis conciudadanos no me entendían, era porque no me explicaba yo.

Reinversión sanitaria, asignatura pendiente

El País, José María Abellán Perpiñán 21 Julio 2014

Si preguntásemos al azar a cualquier viandante cuáles serían a su juicio las principales asignaturas pendientes del sistema sanitario español, seguro que la ausencia de una estrategia cabal de reinversión no se encontraría entre ellas. Otras preocupaciones como el incremento en el tamaño de las listas de espera, el deterioro en la calidad asistencial o el colapso de la puerta de urgencias ocuparían su lugar. Sin embargo, la reinversión (también denominada con frecuencia desinversión), esa gran desconocida en la sanidad española, está vinculada a todos los problemas citados, ya que libera recursos desaprovechados que pueden orientarse a ofrecer mejores prestaciones y servicios sanitarios a los ciudadanos.

Presentemos a nuestra desconocida debidamente. Para ello, comencemos advirtiendo que el coste de oportunidad de no hacer un uso eficiente de los recursos sanitarios, esto es, las ganancias de salud que dejan de obtenerse por no optimizarse debidamente los medios disponibles, si bien es una realidad perenne, se vuelve particularmente incómoda ante una coyuntura como la actual, marcada por el desafío que representa para España reducir a más de la mitad su cifra de déficit público en términos del PIB de aquí a 2016. La consecución de la senda de consolidación fiscal hace inevitable (guste o no) la necesidad de hacer más con menos.

Ante el reto de sostener o incluso mejorar los servicios sanitarios con menos recursos caben varias alternativas. Una, la menos aconsejable, consiste en practicar ‘recortes’, más o menos lineales, o concentrarlos en aquellas partidas de las que resulta más “fácil” detraer recursos (salarios, por ejemplo). Esta estrategia, frecuente por desgracia en nuestro país, puede servir transitoriamente al propósito de minorar el crecimiento e incluso el nivel global del gasto sanitario, pero resulta inviable aplicarla repetidamente y, en cualquier caso, al ignorar el efecto que dichos recortes pueden tener sobre la calidad asistencial, puede acabar resintiendo los resultados en salud.

Una segunda vía más refinada y conciliadora con el objetivo de promoción de la eficiencia consiste en implementar medidas de ‘contención de costes’, esto es, medidas de minimización del despilfarro de recursos que pueda estar produciéndose en la provisión de los servicios sanitarios. Ejemplos de este tipo de ineficiencias productivas son los procesos erróneamente diseñados, la utilización de insumos excesivamente caros o la duplicación innecesaria de servicios. El problema de estas medidas es que si los ajustes presupuestarios requeridos son de gran entidad, probablemente los ahorros que puedan conseguirse no sean suficientes.

Queda, por último, una tercera vía, la denominada ‘desinversión’ o, más apropiadamente, ‘reinversión’. A este respecto, es preciso subrayar que la identificación y priorización de intervenciones total o parcialmente desfinanciables es solo una cara de la moneda de la genuina reinversión, la cual requiere de un proceso explícito mediante el cual los recursos liberados por la supresión o reescalamiento de los servicios de menor valor terapéutico esto es, aquellos servicios que no proporcionan ningún beneficio o que lo hacen solo muy marginalmente, bien porque sean ineficaces, innecesarios, inapropiados o incluso potencialmente perjudiciales, se destinen a financiar aquellos otros de más alto valor (generadores de más salud, en definitiva).

El panorama internacional ofrece ejemplos de diversas apuestas por la desinversión/reinversión, como son los casos del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico y su colección de prácticas médicas desaconsejadas (‘do not do’)’, la lista de tecnologías sanitarias de bajos valor de Australia utilizada para ordenar su cartera de prestaciones asistenciales o la impulsada por Fundación ABIM en EE.UU. como resultado de la campaña Choosing Wisely.

El caso español es singular, por cuanto se dispone de los instrumentos necesarios para identificar y priorizar las tecnologías candidatas a desinversión (por ejemplo, el Programa de guías de práctica clínica coordinado por GuíaSalud), así como para monitorizar la utilización de procedimientos de bajo valor por proveedor y área geográfica (a través del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud), pero se carece de un sistema que incardine todos estos elementos, como una actividad más, consustancial del aparato regulatorio, cuyos resultados tengan, además, un carácter vinculante.

La reciente creación del Consejo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud debería servir, entre otras cosas, para impulsar un sistema de actualización de la cartera común de servicios que contemplase seriamente, no solo la preceptiva evaluación de cualquier nueva tecnología que aspire a ser incluida en dicha cartera, sino también la identificación de tecnologías candidatas a ser abandonadas o redimensionadas.

Por otra parte, como los costes de revertir decisiones previas de financiación pueden ser muy elevados, resulta fundamental favorecer una política de introducción de nuevas tecnologías que sea exigente e inteligente. Lo primero (la exigencia) previene frente a futuras (y costosas) reversiones. Lo segundo (la inteligencia) persigue minimizar el coste de oportunidad de no beneficiarse de inmediato de tecnologías prometedoras (aunque inciertas).

Para conectar con el diseño de una política inteligente de incorporación de nuevas tecnologías, es necesario recurrir con mayor frecuencia a esquemas de aprobación y financiación selectiva y condicionada como los que se usan en otros países, y a acuerdos de riesgo compartido como fórmulas de mitigación de la incertidumbre y de transferencia de riesgos a la industria.

En definitiva, más allá del compromiso de sociedades científicas y clínicos con la práctica de la medicina basada en la evidencia, la reinversión debería de instalarse donde merece estar, donde más y mejores efectos puede lograr, en la ordenación de la cartera de prestaciones del SNS, y convertirse en un elemento consustancial y permanente de la regulación sanitaria española.

José María Abellán Perpiñán es vicepresidente de la Asociación de Economía de la Salud