Detección de patología

FN: 22-04-73
LN: Oviedo
Oviedo

Centro de Atención: Dr. Augusto Pérez
Área Clínica: Neurocirugía
Sanitario: Médico Dr. Augusto Díaz-Ordóñez
Fecha de ingreso: 07-06-14
Fecha de egreso.:


Motivo de ingreso y anamnesis:
1.- Dolor lumbar, en nalga y muslo izquierdos. Al apoyar el talón aumenta.
2. Disfunción Vertebral. 
2.1. DIM D12/L1: No refiere.
2.2. DOV: No refiere.


Alergias, no refiere. No fuma. No partos.
Actividad: Abogada, sedestación.
Antecedentes: No refiere. Abdomen blando. Hombro izquierdo descendido.
Tratamiento: Pilates.
Exploración: Normosómica/obesa, blanda y seca. Ojerosa. Marcado el plano sagital. Abdomen blando. Hombro izquierdo descendido.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA:
RM_Lumbar (12-08-14, Q):[...]
Incidentalmente se observa una masa retroperitoneal en el lado izquierdo, con hiper señal en T2 y STIR (en esta última con imágenes de septos) e hiposeñal (atenuada) en T1 que se extiende desde el polo inferior del riñón izquierdo (L1) hasta bifurcación de Aorta, que cruza la línea media englobando los grandes vasos retroperitoneales y presentando una pequeña masa anterior al posas derecho. Los diámetros son de 6x4x15 cm según diámetros anteroposterior-posterior, transversal y cráneo-caudal respectivamente, siendo los diámetros inferiores en el lado derecho.
A primera vista recuerda una masa de contenido líquido pero que no cumple claramente todas las características, por lo que recomiendo estudios complementarios, eco grafía y/o resonancia magnética retroperitoneal, dado que puede corresponder a una masa sólida tal como sarcoma, tumoración vascular, etc...

Columna lumbar de morfología y alineación normal.
No se observan alteraciones en los discos intervertebrales.
Agujeros de conjunción libres.
El saco dural de morfología normal.
El cono medular es de situación, morfología y señal de resonancia normales.
CONCLUSIÓN:
Estudio de columna lumbar sin alteraciones.
Masa retroperitoneal a estudio.


Diagnóstico:
No de relacion causal, sino semiológico:
Radiculopatía L2, L3, L4 izquierdas, dinámicas, no deficitarias.
Otros referidos en la Anamnesis y Curso Clínico.

Disposición:
1.- RM_Lumbar carácter Menos Urgente.
2.- Farmacia:
- Tranxilium 5 mg, 1/noche
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena.
- Celestone cronodose, 3 inyects 1/semana
3.- Posición y postura según se le refiere.
4.- Hidratación y Nutrición según se le refiere.

CURSO CLINICO:
12-06-14
RM_Lumbar (12-06-14, RAD):[...]
Incidentalmente se observa una masa retroperitoneal en el lado izquierdo, con hiper señal en T2 y STIR (en esta última con imágenes de septos) e hiposeñal (atenuada) en T1 que se extiende desde el polo inferior del riñón izquierdo (L1) hasta bifurcación de Aorta, que cruza la línea media englobando los grandes vasos retroperitoneales y presentando una pequeña masa anterior al posas derecho. Los diámetros son de 6x4x15 cm según diámetros anteroposterior-posterior, transversal y cráneo-caudal respectivamente, siendo los diámetros inferiores en el lado derecho.
A primera vista recuerda una masa de contenido líquido pero que no cumple claramente todas las características, por lo que recomiendo estudios complementarios, eco grafía y/o resonancia magnética retroperitoneal, dado que puede corresponder a una masa sólida tal como sarcoma, tumoración vascular, etc...

Columna lumbar de morfología y alineación normal.
No se observan alteraciones en los discos intervertebrales.
Agujeros de conjunción libres.
El saco dural de morfología normal.
El cono medular es de situación, morfología y señal de resonancia normales.
CONCLUSIÓN:
Estudio de columna lumbar sin alteraciones.
Masa retroperitoneal a estudio.

Disposición:
Se informa a la paciente de la necesidad de proseguir estudios en hospitalización, dadas las imágenes detectadas.
Se envía a Medicina Interna/Oncología Médica del HUCA, por Urgencias.