Leonor

Leonor

FN: -43

LN: 

NOTA.- al final pongo el informe

RM_Lumbar (17-09-15):

RM_Lumbar (22-10-15): Se compara con estudio previo del 17-09-15.

Interrumpida por movimiento de la paciente.

No obstante se identifica discreta mayor protusión del muro posterior ocupación del canal.

Edema de elementos posteriores, no se identifican datos de mielopatía.

.........

Prueba realizada: RM de columna. Dos segmentos.

Servicio solicitante: Reumatología (Consulta Externa)

Médico Solicitante: Sin determinar.

RM Columna Dorso-Lumbar (?): Estudio realizado siguiendo el protocolo habitual de secuencias; no se administra contraste paramagnético.

Motivo de consulta: lumbociatalgia izquierda, intensa, progresiva, aplastamiento T6.

Acuñamiento anterior crónico de T6, sin edema e incipiente protusión de muro posterior. No se aprecia una masa de partes blandas asociada, aunque existe un discreto edema en los elementos posteriores. Deformidad de la vertiente anterior del saco tecal, reducido a 8 mm en la vertiente lateral derecha de L1. Estenosis foraminal bilateral.

Escoliosis con convexidad derecha.

Ausencia de lesiones en cono medular o cola de caballo.

Signos de deshidratación discal y prolapso difuso de los discos, sin protusiones focales.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

Aplastamiento crónico T6.

Aplastamiento agudo T12 y L1, con protusión de muro posterior, edema que se extiende a elementos posteriores y ausencia de masa de partes blandas o colecciones, probablemente se trata de aplastamientos postraumáticos u osteoporóticos, aunque los hallazgos no son por completo específicos.

Informe de Urgencias

Servicio de Urgencias

F. Consulta: 05-09-2015

Motivo de consulta: Dolor lumbar

Antecedentes Personales: 

- FRCV: HTA. No DM. No DL

- No tabaquismo. No hábito enólico.

- Parkinson diagnosticado en 2004.

- No enfermedades cardiopulmonares conocidas.

- - TVP con TEP en noviembre 2012.

- - IQx: histerectomía con doble anexectomía. Hernia inguinal. Antebrazo derecho por accidente de tráfico.

Alergias: No RAMC

Tratamientos previos:

24.8.15:

- Sinemet 1-1-, 5-1

- Azilect 1c/día

- Mate al D 1-0-0

- -Higrotona 50 mg 1/2 c/día ****

- Mirapexin 2, 11 1-0-0i

- Nolotil 575 mg cada 8 h

- Naproxeno 525 mg 1-0-1

- Diazepam 5 mg 0-0-1

- Tramadol 100 mg cada 8 has. Lo toma de forma irregular.

- 

- Historia Actual:

Mujer de 72 años dada de alta hace 48 hrs del servicio de Neumología por TEP crónico y TVP derecha además presentaba Fx vertebrales T6 y L1 con lumbalgia crónica y acuñamientos en T11-12 el dolor inició 1.5 mes. Acude nuevamente por persistencia del dolor lumbar de características mecánicas, el día de ayer no ha podido levantarse por intenso dolor y sensación de falta de fuerza para levantarse, refiere en MIIS, no refiere pérdida de control de esfínteres, tiene incontinencia urinaria de urgencia que presentaba previamente, se reintegros por la toma de analgesia, pautado Tramadol 100 mg previamente no lo ha tomado por qué refiere sentirse más rígida, acudió a su médico de atención primaria le pauta buprenofina 35 mg se pautó 1/4 parche sin mejoría según la paciente. No refiere síntomas respiratorios ni fiebre.

Exploración Física:

TA 116/83 mmhg FC 93 lomo SAT02 97%.

BEG alerta consciente orientada en las tres esferas colaboradora, eupneica. Con dolor con las transferencias.

AC, rítmico no soplos

AP: mvc

ABD: RHA normal blando depresible no dolor.

EXT: Presenta curaciones en cara lateral de muslo derecho por quemadura con bolsas de agua caliente en seguimiento por su centro de salud.

Lassegue y bragad negativo, Eleva MIIS a contra gravedad a 45 grados, sensibilidad táctil y propioceptiva conservada de ambas piernas. Difícil explorar ROT por falta de colaboración de la paciente. No se explora marcha por dolor.

Columna lumbar: Apofisalgia importante difusa lumbar baja.

Analítica (05/09/2015 14:10) *****

BIOQUÍMICA

HEMATIMETRÍA

COSGULACIÓN

RadiologÍa:

RX de columna Dorso-Lumbar y limbos acta: Similar a previa de 03/09/15 con Fx de T6 L2, Acuñamiento de T11-12

Otros:

Evolución y Tratamiento:

ACTITUD: Solicitó AS y RX de columna lumbosacra.

Pauto Tramadol 1 amp iv+ paracetamol iv.

Se observa la paciente tranquila en decubito supino, dolor en los cambios de posición.

16:00 Hr Recibo analítica Hemograma normal, iones K 3. INT 5.33.

Refiere mejoría clínica del dolor tras analgesia pautada, (Tramadol 50 mg IV + nolotil 1 amp IV) moviliza las extremidades eleva los MII a contra gravedad. No es posible sacar ROT por poca colaboración de la paciente rigidez por parkinsonismo.

Tiene cita de Reumatologia  para continuar estudio, el lunes día 7 setiembre pendiente Gammagrafia osea.

La paciente se encuentra estable con mejoria  del dolor tras la analgesia, se conversa con hija y se explica, a la exploración neurológica no hay focal idas ni pérdida de fuerza de extremidades inferiores, no incontinencia de esfinteres o síntomas que hagan sospechar compresión medular urgente. Se reajusta tratamiento analgesico de segundo escalón ya que toleró y controlóbien durante la urgencia.

Alta con recomendaciones generales.

Interconsultas:

Juicio Clínico:

Fracturas vertebrales de T6 y L1 y acuñamientos en T11-12

Informe de Urgencias

Servicio: Urgencias

F. De Consulta: 05/09/2015

Mal control del dolor en relación déficit de analgesia.

Tratamiento y Recomendaciones al alta:

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He tenido en cuenta, para realizar este informe, los informes, o anotaciones enviadas, así como las imágenes de RM_Lumbar aportadas ayer, 03-11-15 y que describo a continuación.

- RM_Lumbar (-10-15): Catastrófica. Con Sacro corto, presenta  masa ocupante de espacio del canal vertebral, de origen discal, a nivel de la unidad vertebral L4/L5 y situación medial. Esta ocupación se intensifica por el marcado plano sagital a dicho nivel.

- Las lesiones de los cuerpos vertebrales han sido descritos en los informes de radiodiagnóstico.

La relación causal del dolor radicular L5 y S1, así como de la Tromboflebitis gemelar causante de la Trombo/embolismo pulmonar, se encuentra en la masa discal descrita. En ningún caso con las lesiones vertebrales.

La masa discal que ocupa el Canal Vertebral, tiene su origen en la degeneración nuclear, sin encontrarse fractura, disrupción, o discontinuidad en en la estructura anular.

Indicación terapéutica del dolor radicular: nuclectomía L4/L5 por vía intraforaminal izquierda.

Tras el tratamiento indicado se iniciará el tratamiento de la disfunción vertebral producida por la intensa y extensa sarcopenia que ha dado lugar al estado catastrófico en el que se encuentra la persona.

En ningún caso serán intervenidos los cuerpos vertebrales con degeneración medular y sin estar afectada su estructura cortical.

En ningún caso se inmovilizarán las unidades vertebrales, sino que han de movilizarse por parte del paciente bajo indicación médica y en posición soportada de los planos sagital, coronal y su combinada rotacional. Este último a nivel de D12/L1, causa del síndrome de Maigne (dolor dorso/lumbar, sobre crestas iliacas postero/superiores, o sacroiliacas, regiones trocantéreas y de fascia lata, así como inguinal/perineales hasta región de la pata de ganso) que manifiesta la persona.

Se ha de hacer una adecuada hidratación, nutrición y descanso abdominal; este último, mediante una adecuada fisioterapia ventilatoria que dará lugar al drenaje linfático a nivel del Sistema de Cava Inferior responsable, a su vez, de las lesiones del núcleo discal L4/L5 y de la médula ósea de los cuerpos vertebrales deformados.