FN: 18-06-73
LN: Lughonia
La Llosa
Lughonia
Episodio nº 1
Área Clínica: Neurocirugía
Sanitario: Médico Dr. AD-O
Fecha de ingreso: 24-01-13
Fecha de egreso.:
Motivo de ingreso y anamnesis:
1. Dolor lumbar derecho irradiado a tobillo derecho.
2. Disfuncion Vertebral
- D12/L1: Dolor sobre nalga y región trocánter derecho.
- Disfunción Vertebral_Cérvico/Dorsal: No refiere.
Comorbilidad: No alergias. No fuma.
Actividad: Construcción.
Antecedentes: Septoplastia Nasal por ronquido (1998). Cirugía de HD L5/S1 izquierda tras accidente laboral (1998). Cirugía de HD L5/S1 derecha (2001). Hernia de Hiato (antiulcerosos)
Descansa.
Trastornos del Comportamiento: Irritable/apático.
Trastornos del Dormir: No refiere.
Trastornos del Comer: Rápido.
Trastornos de la Digestión: No refiere.
Trastornos de la Ventilación: Oral/Abdominal.
Trastornos de la Circulación Sanguínea: No refiere.
Trastornos de la Circulación Linfática: No refiere.
Trastornos de la Masticación: No refiere.
Distensión Abdominal Diurna.
Trastornos de la Micción: No refiere.
Trastornos de la Deposición: No refiere.
Trastornos Cognitivos: No refiere.
Comorbilidad: Alergias, no refiere. No fuma.
Actividad: Construcción.
Antecedentes: Cirugía plástica por quemadura de niño en fosa supraclavicular derecha. Septoplastia por "ronquido" el 04-98. Síndrome Ansioso/Depresivo.
Tratamiento: Anti-ulceroso. AINE. Diazepan 5 mg.
Exploración: Delgado, blando y seco con desarrollo muscular de miembros superiores y cintura escapular, desproporcionado en relación con el tronco. Sin masa glútea. Déficit mixto, de predominio sensitivo, de S1 derecha. Lasségue derecho. DOVP. Deformación del plano sagital de la Columna Vertebral con rectificación de la lordosis lumbar y cervical, así como de la cifosis dorsal y lumbar proximales.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA.
Informe Médico (03-01-14): ... En la actualidad confiesa seguir con dolores en MID por región posterior del muslo y pierna. Dolores que le impiden hacer una vida normal. Exploración de MMII: Movilización pasiva de caderas normal. Lasségue derecho a 40º. ROT ausentes bilateralmente. Sensibilidad:hipoalgesia S1 derecha. Fuerza global y segmentaria normal.
Ha realizado RM lumbosacra recientemente en la que se observa (además de las alteraciones ya conocidas L1-L2-L3) una protusión leve L4/L5 y una fibrosis cicatricial derecha en L5-S1.
Prosigue con molestias ciáticas derecha pero en menor cuantía. Indico al paciente la necesidad de forzar movilización y actividad física. Recomiendo: Realización de RM lumbosacra. Revisión en un mes con vistas a una posible alta.
Actualmente no hay cambios. Persiste con L5 derecha a nivel de hombro -receso lateral- y las limitaciones funcionales secundarias.
-> MCV
- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.
- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7 días, si crisis.
20-02-14
RM_Lumbar (22-01-14): Inversión de lordosis fisiológica. Pequeña hernia paramedial izquierda del disco L1-L2. Leve degeneración discal L2-L3 y L4-L5 con pequeñas hernias. Cambios postquirúrgicos L5-S1 con importante degeneración discal, pequeña protusión posterior y pequeña hernia paramedial y foraminal derecha, con fibrosis postquirurgica.
RM_Lumbar (22-01-14): Catastrófica. Inversión de la charnela dorso/lumbar. Modic IV L5/S1, L4/L5 y L2/L3. Masa Ocupante de Espacio del Canal Vertebral, de origen discal/anular, a nivel del receso lateral derecho de L4/L5 y de L5/S1 derecha. Masa fibrosis en el mismo receso último. Atrapamiento de L5 a nivel del receso lateral de L5.
EMG_MMII (07-02-14): ... "patrón neurógeno crónico de moderada intensidad en ... L5 y S1, de predominio derecho.
Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:
1. Insuficiencia Muscular Secundaria.
(CIE_10: 359.9)
1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.
1.1.1. Discopatía Lumbar.
(CIE_10: 722.5)
1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.
(CIE_10: 724.2)
1.1.1.2. Radiculopatía L5 Derecha - hombro- Dinámica No Deficitaria.
(CIE_10: 724.3)
1.1.1.3. Disfunción Vertebral Secundaria.
(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)
1.1.1.3.1. Radiculopatía L1 Derecha Dinámica No Deficitaria.
1.1.1.3.2. Radiculopatía Cervical Bilateral Dinámica No Deficitaria.
2. Otros referidos en la anamnesis y curso clínico.
Disposición:
1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.
2. Posición y Postura, como se refiere.
3. Vestido y Calzado, como se refiere.
4. No mantener posturas: Cese absoluto en toda actividad laboral.
4.1. Ayudarse de bastón inglés.
4.2. Ayudarse de transporte en silla con ruedas, si necesita.
5. Tratamiento Químico.
5.1. Farmacológico.
- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.
- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/3-5 días.
6. Tratamiento Físico.
6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.
6.2. Movilización de la Columna Vertebral.
(CIE_10: 93.15-93.28)
6.3. Mecanoterapia.
6.4. Cirugía (Liberación L5 derecha a nivel del receso lateral, junto con flavectomía, L4/L5), según evolución e imágenes.
(CIE_10: 80.51)
7. Rehabilitación.
CURSO CLÍNICO
12-12-13
Ha sido intervenido en : Cirugía de HD L5/S1 derecha con fístula lcr quirúrgica (, 2013).
-> MCV
- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.
- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7 días, si crisis.
16-01-14
Informe Médico (03-01-14): ... En la actualidad confiesa seguir con dolores en MID por región posterior del muslo y pierna. Dolores que le impiden hacer una vida normal. Exploración de MMII: Movilización pasiva de caderas normal. Lasségue derecho a 40º. ROT ausentes bilateralmente. Sensibilidad:hipoalgesia S1 derecha. Fuerza global y segmentaria normal.
Ha realizado RM lumbosacra recientemente en la que se observa (además de las alteraciones ya conocidas L1-L2-L3) una protusión leve L4/L5 y una fibrosis cicatricial derecha en L5-S1.
Prosigue con molestias ciáticas derecha pero en menor cuantía. Indico al paciente la necesidad de forzar movilización y actividad física. Recomiendo: Realización de RM lumbosacra. Revisión en un mes con vistas a una posible alta.
Actualmente no hay cambios. Persiste con L5 derecha a nivel de hombro -receso lateral- y las limitaciones funcionales secundarias.
-> MCV
- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.
- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7 días, si crisis.
20-02-14
RM_Lumbar (22-01-14): Inversión de lordosis fisiológica. Pequeña hernia paramedial izquierda del disco L1-L2. Leve degeneración discal L2-L3 y L4-L5 con pequeñas hernias. Cambios postquirúrgicos L5-S1 con importante degeneración discal, pequeña protusión posterior y pequeña hernia paramedial y foraminal derecha, con fibrosis postquirúrgica.
RM_Lumbar (22-01-14): Catastrófica. Inversión de la charnela dorso/lumbar. Modic IV L5/S1, L4/L5 y L2/L3. Masa Ocupante de Espacio del Canal Vertebral, de origen discal/anular, a nivel del receso lateral derecho de L4/L5 y de L5/S1 derecha. Masa fibrosis en el mismo receso último. Atrapamiento de L5 a nivel del receso lateral de L5.
EMG_MMII (07-02-14): ... "patrón neurógeno crónico de moderada intensidad en ... L5 y S1, de predominio derecho.
-> MCV
- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.
- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7 días, si crisis.
20-03-14
-> MCV
- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.
- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7 días, si crisis.
28-04-14
Pre-cirugía, normal.
Recordar Según el paciente la cirugía duró 4 horas por fístula.
-> MCV
- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.
- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 3 días.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7 días, si crisis.
xx-04-14; 10:00 horas.
Estudio precirugía informado como normal.
Episodio nº 2
Centro de Atención Médica: SanaCova
Area Clínica: Neurocirugía
Sanitario: Dr. AD-O
Colegiado nº 2506 - Oviedo
Fecha de ingreso: xx-04-14; 10:30 horas.
Fecha de egreso.: xx-04-14; 20:00 horas
Tratamiento:
1. Técnica: Liberación L5 derecha a nivel del receso lateral, junto con flavectomía L4/L5 y hemi-laminectomía L5 derecha. No incidencias.
2. Lugar: Quirófano 1.3.
3. Fecha: xx-04-14; 17:30 horas.
4. Autor: Dr. ADO
xx-04-14; 20:00 horas
Sin disfunción.
Herida bien.
01-05-14
FONO: Sin disfunción. Levantado.
Disposición:
1. Alta.
2. Revisión: 02-05-14; 11:00 horas.
3. Cambio de apósito como se le indica.
4. Actividad como se le indica.
5. Trataminto químico.
5.1. Farmacológico.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno, 1/comida y 1/cena.
- Tranxilium 5 mg, 1/noche.
- Celestone cronodose, 1 inyect im, si necesita.
- Nolotil cáps,1/4-6 horas, si necesita.
.Igual medicación específica.
6. Reposo absoluto en cama, como se le refiere.
Episodio nº 3
Area Clínica: Neurocirugía
Sanitario: Dr. AD-O
Colegiado nº 2506 - Oviedo
Fecha de ingreso: xx-04-14
Fecha de egreso.:
02-05-14
Herida bien.
Sin disfunción.
-> REH
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno, 1/comida y 1/cena.
- Tranxilium 5 mg, 1/noche.
- Celestone cronodose, 1 inyect im, si necesita.
No hay comentarios:
Publicar un comentario