Dolor de cabeza, cuello y brazo.

FN: 21-05-66

LN: Oviedo

Lughonia

Episodio nº 1

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Médico Dr. Augusto Díaz-Ordóñez

Fecha de ingreso: 01-10-12

Fecha de egreso.:

Motivo de ingreso y anamnesis:

1. Dolor lumbar irradiado a parte posterior de muslo derecho.

2. Disfunción Vertebral, Occípito/Vértebro/Pélvica.

- Disfunción Intervertebral D12/L1: Dolor sobre nalgas.

- Disfunción Vertebral_Cérvico/Dorsal: Dolor infra-, pre y supra-escapular. Acorchamiento cubital izquierdo.

Descansa.

Trastornos del Comportamiento: No refiere.

Trastornos del Dormir: No refiere.

Trastornos del Comer: No refiere,

Trastornos de la Digestión: Acidez.

Trastornos de la Ventilación: Oral/Abdominal.

Trastornos de la Circulación Sanguínea: No refiere.

Trastornos de la Circulación Linfática: No rerfiere.

Trastornos de la Masticación: Sobre-oclusión.

Distensión Abdominal Diurna.

Trastornos de la Micción: - Escapes.

Trastornos de la Deposición: No refiere

Trastornos Cognitivos: No refiere.

Trastornos Endocrinos: No refiere.

Comorbilidad: Alergias, no refiere. No fuma.

Actividad: Funcionario.

Antecedentes: No refiere.

Tratamiento: No refiere.

Exploración:Normosómico/obeso, blando y seco. Ojeroso. Marcado el plano sagital. Abdomen péndulo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA.

TC_Pelvis (22-02-12, RAD_HUCA): Espacio articular conservado, ...

Las articulaciones coxo-femorales muestran incipientes formaciones osteofitarias con espacio conservado y sin deformidad de las cabezas femorales.

RM_Cervical (14-02-12, RAD_HUCA): Cambios degenerativos discretos en columna cervical. Rectificación de la lordosis cervical fisiológica. Osteofito C3-C4 que contacta con la salida de la raíz C4 izquierda sin comprimirla. Complejo protusión osteofito posterior que contacta con la salida de la raíz C6 izquierda sin comprimirla. Abombamiento difuso del disco en C6-C7 que comprime discretamente la médula cervical.

RM_Lumbar (11-02-12, RAD_HUCA): Dicreta pérdida de altura de los cuerpos vertebrales D12 y L1, con moderados cambios degenerativos asociados. Rectificación de la lordosis lumbar fisiológica.

Informe médico (08-04-12, REU_HUCA): Displasia espondilo-epifisaria tarda.

Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:

1. Insuficiencia Muscular Secundaria.

(CIE_10: 359.9)

1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.

1.1.1. Discopatía Lumbar.

(CIE_10: 722.5)

1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.

(CIE_10: 724.2)

1.1.1.2. Radiculopatía S1 Derecha Dinámica No Deficitaria.

(CIE_10: 724.3)

1.1.1.3. Disfunción Vertebral Secundaria.

(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)

1.1.1.3.1. Radiculopatía L1 Bilateral Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.2. Radiculopatía Cervical Bilateral Dinámica No Deficitaria.

2. Otros referidos en la anamnesis y curso clínico.

Disposición:

1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.

2. Posición y Postura, como se refiere.

3. Vestido y Calzado, como se refiere.

4. No mantener posturas: Cese absoluto en toda actividad laboral.

4.1. Ayudarse de bastón inglés.

4.2. Ayudarse de transporte en silla con ruedas.

5. Tratamiento Químico.

5.1. Farmacológico.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/5-7 días, im, si crisis.

6. Tratamiento Físico.

6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.

6.2. Movilización de la Columna Vertebral.

(CIE_10: 93.15-93.28)

6.3. Mecanoterapia.

6.4. Cirugía (Nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal derecha, junto con foraminotomías y liberación de raíces), según evolución.

(CIE_10: 80.51)

7. Rehabilitación.

CURSO CLÍNICO

05-11-12

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/5-7 días, im, si crisis.

- Dulcolaxo, 2/12 horas hasta ser efectivo, cada 2-3 días.

11-01-12

Dolor cervical, hombros y escápulas.

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/7-10 días, im.

- Dulcolaxo, 2/12 horas hasta ser efectivo, cada 2-3 días.

14-01-13

-> MCV

Transtec 35 mcg/h (20 mg de Buprenorfina), 5 parches; 1/5-7 días

14-03-13

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/15-20 días, im.

- Dulcolaxo, 2/12 horas hasta ser efectivo, cada 2-3 días.

25-04-13

RX_Total (11-12): Rotoescoliosis. Espondilosis.

16-05-13

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/15-20 días, im.

- Dulcolaxo, 2/12 horas hasta ser efectivo, cada 2-3 días.

05-09-13

S1: Dolor en gemelo derecho.

->

Indico la cirugía referida y de la que se le informó e informo.

MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/3-5 días, im, si crisis.

• Dulcolaxo, 2/12 horas hasta ser efectivo, cada 2-3 días.

Comentario.

Desde los años 60 del S.XX, el conocimiento científico, fisiológico, fisiopatológico, o de relación causal, ha cambiado radicalmente.

Ha pasado de un conocimiento descriptivo anatómico, o estático, a un conocimiento de relación causal, o “funcional” (correctamente expresado, de trabajo, ya que función es el resultado,o proceso final del trabajo).

Sin embargo, el conocimiento médico aún persiste en el conocimiento anatómico, estático, o descrptivo. A este hecho ha contribuido la aparición de la imagen digital y la imagen de reconstrucción por cálculo de las que el médico no tiene conocimiento, siendo entendidas como analógicas.

En relación con el Caso que nos ocupa, podemos decir que, a día de hoy, la patología proximal es secundaria a la distal. Toda la patología de Columna Vertebral que no es enfermedad, sino de cuidado (accidente y degeneración), tiene su origen externo en la pérdida de potencia muscular o, “insufiencia muscular”. Y, en su origen interno, en la pérdida de elasticidad de la Unidad Vertebral S1/L5, cuyo disco intervertebral tiene por trabajo el ser Centro Director de Ondas del Individuo Humano.Desde las ondas vertebrales, o postura, hastas las ondas, o movimientos oculares, hemodinámicas, etc., con independencia del estado de la estructura de que se trate (sólido,líquio, gaseoso y plasmático).

En el caso que nos ocupa, la patología del segmento vertebral Cervical tiene su origen en el segmento Vertebral Lumbar; la deformación del plano sagital por la pérdida de elasticidad del disco intervertebral L5/S1 ocasiona la pérdida de elasticidad del disco intervertebral L4/L5 que produce la deformación del plano coronal. La combinación de ambas deformaciones planos perpendiculares entre si, produce una deformación en giro de toda la Columna Vertebral. Este giro produce lesión de partes blandas (discos, ligamentos y cápsulas articulares, dado logar al estrechamiento del Canal Vertebral y de los agujeros de conjunción, comprometiendo las estructuras nerviosas (raíces y médula directamente e, indirectamente, de las estructuras vasculares y espacios licuorales no hemáticos).

Concretamente se puede decir: “no hay patología discal cervical que no tenga su origen lumbar”.

Y, clínicamente, en el caso que nos ocupa, la solución a la patología radicular cervical (cuello, extremidad superior y de Cabeza, pasa por restablecer la postura lumbar y su mantenimiento con la potencia, o trabajo muscular correspobdiente.

Estado actual:

Se ha reducido la deformación de la Columna Vertebral mediante técnicas de Movilización de la Columna Vertebral (no de manipulación con las que confunde el lego), se ha aumentado el Trabajo Muscular mediante técnicas bromatológicas, de hidratación y de descanso, o posturales. Sin embargo, no se ha conseguido la eficacia deseada en el tiempo estimado, por lo que entendemos es consecuencia de la inestabilidad que la pérdida de elasticidad del disco L5/S1 le produce. Por este motivo le indicamos la cirugía (nuclectomía por via intraforaminal con el fin de ganar estabilidad y reducir el riesgo de aumentarla por la intensidad y la extensión de la degeneración discal (nuclear y anular, así como de las estructuras ligamentarias, capsulares y articulares).

Ilustro lo dicho con los esquemas que siguen y que ya he repetido tantas veces. Insisto en la necesidad de estudiar las esclerotomas, angiotomas, miotomas y viscerotomas. 

Es habitual que en Anatomía no se estudien haciéndolo, tan solo, de las dermatomas.