¿Qué es una Historia Clínica?

Curso Clínico

Es el documento principal de la Historia Clínica de un Paciente.

Cumple con el fin ético de dejar constancia escrita de toda relación entre el Médico y el Paciente.

Hace posible establecer la relación cronológica de los eventos tenidos por el Paciente y las acciones tomadas por el Médico.

Hace posible conocer la relación causal de los eventos, fin primero de la actividad racional, o científica del Médico.

El Curso Clínico comienza con la anotación del Motivo de la Asistencia solicitada por el Paciente al Médico o, de la solicitada por el Médico al Paciente.

Se sigue de la Anamnesis, o interrogatorio al paciente sobre las circunstancias en las que se presenta el Motivo de la Asistencia, así como la Evolución llevada hasta el momento de la Asistencia.

Se sigue de la Exploración Clínica del Paciente, o exploración mediante el uso de los Sentidos y Manos del Médico.

Termina la Anotación en el Curso Clínico del Diagnóstico Clínico seguido de las acciones dirigidas a Complementar la Exploración Clínica y de las Disposiciones dadas al Paciente con el fin que se desee. Se ha de finalizar la asistencia anotando que el Paciente afirma haber comprendido el diagnóstico y las disposiciones tomadas, así como la aceptación del diagnóstico y de las disposiciones.

Es importante tener en cuenta que es necesario, por disposición legislativa, el llamado "Informe de Consentimiento Informado". Hasta qué la Asistencia Médica ha sido regulada por La Ley General de Sanidad el Médico No Disponía bajo consentimiento del Paciente, sino que Ordenaba y, por ello, el Paciente era un sujeto pasivo frente al sujeto activo que era el Médico.

EL RESTO DE LOS DOCUMENTOS QUE CONFORMAN EL LEGAJO IDENTIFICADO COMO HISTORIA CLÍNICA (EL CONJUNTO DE OBJETOS, NO LA INFORMACIÓN) SON COMPLEMENTARIOS DEL CURSO CLÍNICO Y SIEMPRE RELACIONADOS CON ESTE.

Así, en el Curso Clínico se suceden las notas del Médico que Asiste al Paciente, con aquellas del Médico que Complementa a aquel.

Los llamados "volantes" de "petición" y los "volantes" de "informe" desaparecen físicamente como objetos y quedan integrados en el Curso Clínico. Esto es posible con la llamada "tecnología de la información".

Cuando observamos la aberración analítica de la llamada "historia clínica", de las que está lleno el mercado oportunista que "pesca" en el "mar de la ignorancia documental". Digo que, cuando observo (perdón, discúlpenme, por lo de observamos, influido probablemente por la nota previa sobre la Filosofía del Cristianimo) me encuentro en pena de vivir el momento de la realidad racional que comencé, junto con otros, en 1970 creando el Grupo The Green System, para retomarlo en 1980 con de The European Nervous System y, posteriormente, en 1990 hacerlo con Advanced Informatic Medicine.

La pretendida definición y puesta en forma de una estructura documental común a la Comunidad de Estados de la Europa Geográfica dio el primer paso con el denominado Proyecto AIM, en español, RIMA, aceptado y galardonado por la Subdireccion General XIII CEE, hoy mal llamada por su contenido y fin, UE.