Mediicina así, NO.

Es un ejemplo de práctica asistencial sin historia clínica. 
Es un ejemplo de la asistencia necesaria para una población envejecida.

Es un ejemplo del saber sobre la columna vertebral que se corresponde con tiempos de los años cincuenta del siglo pasado.
Es un ejemplo de lo que no se ha de hacer en un sistema sanitario como el español que dotado de recursos económicos, carece de recursos humanos capaces de adaptarse al cambio continuado.
Es un ejemplo de educación continuada de los médicos por el tramado comercial nacido en los años cuarenta tras el cierre de la locomotora económica que supuso la I Guerra Mundial y, sobre manera tras la caída del Estado Soviético en 1989.

Ya no es el miedo al comunismo el factor entornó al cual se hizo el poder económico de USA basado en el creacionismo, con el desistir científico del resto de los países.

Desde el 2008 este paciente no ha sido asistido, sino empujado hacia la cuneta social. Su familia y él han luchado y siguen luchando en contra de la acción que pretende anularlos, esconderlos, como se hace con la vergüenza de la hija que perdió la virginidad.


Quien tenga interés puede seguir el trayecto de este hombre durante su peregrinar por la España tercermundista del siglo pasado, no la tercermundista de este principio de siglo que se nos antoja más cavernario, donde el oso cavernario con sus zarpas es el que ordena y manda sobre todo aquello que vida.


FN: 01-01-51

LN:

DNI:

Oviedo

Episodio nº 1

Área Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Médico: Dr. ….

Colegiado nº ….

Fecha de ingreso: 20-08-13

Fecha de egreso.: 02-07-14

Motivo de ingreso y anamnesis, antes del 2010.

1. Dolor lumbar en barra irradiado a planta y dedos izquierdos.Sin fuerza en pié, sin apoyo ni levantamiento.

2. Disfunción Vertebral, Occípito/Vértebro/Pélvica.

- Disfunción Intervertebral D12/L1: No refiere.

- Disfunción Vertebral_Cérvico/Dorsal: No refiere.

Este hecho motiva Asistencia en ...

Descansa.

Trastornos del Comportamiento: No refiere.

Trastornos del Dormir: No refiere.

Trastornos del Comer: Rápido.

Trastornos de la Digestión: Acidez.

Trastornos de la Ventilación: Oral/Abdominal.

Trastornos de la Circulación Sanguínea: HTAS (tº).

Trastornos de la Circulación Linfática: No refiere.

Trastornos de la Masticación: No refiere.

Distensión Abdominal Diurna.

Trastornos de la Micción: - Escapes de Orina.

Trastornos de la Deposición: Tardaba.

Trastornos Cognitivos:

Comorbilidad: Alergias, no refiere. Fuma. HTAS. Hipercolesterolemia.

Actividad: Carga.

Antecedentes: Artrodesis L4-S1 (...), Cirugía lumbar (….).

Tratamiento: Carduran.

Exploración: Obeso, blando y seco. Ojeroso. Marcado el plano sagital. Abdomen Distendido y péndulo. Edema de piés.

Actualmente: Sin dolores. Sin fuerza en piés, de predominio izquierdo. Sin sensibilidad escrotal ni perineal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA.

RM_Lumbar (11-04-08,...):

Comentario:

Rectificación de la lordosis lumbar.

En L3-L4 protusión discal anular con mayor componente central y cambios degenerativos hipertróficos facetarios y de ligamentos amarillos, que en conjunto reducen discretamente las dimensiones de los recesos laterales y el je antero-posterior del canal.

En L4-L5 protusión discal anular y cambios degenerativo hipertróficos facetarios y de ligamentos amarillos, que en conjunto condicionan una reducción marcada de las dimensiones de los recesos laterales, así como del eje ántero-posterior del canal.

En L5-S1 disminución de la altura discal y protusión discal anular, que junto con cambios degenerativos hipertróficos facetarios y de ligamentos amarillos condicionan una reducción de las dimensiones de los recesos laterales.

Por último mencionar la presencia de un lipoma del filum terminale ya conocido.

Informe quirúrgico (29-06-10, ...): Decúbito prono sobre trineo. Abordaje posterior sobre espinosas lumbares bajas. Se realiza desinsección de musculatura paravertebral. Se colocan tornillos de 6,5x45 en L4-L5 y de 6,5 mm x40 en L5-S1.Se realiza recalibraje de los espacios L4-L5 y L5-S1 que se encuentran muy estenosados, quedando las raíces liberadas. "Enosis del canal muy severa", sobre todo en el lado derecho. se completa artrodesis con barras e injertos autólogos. Medishield anti-fibrosis. Cierre por planos. Un redon sin vacío.

EMG_MMII (01-02-12):

Vasto medial I y D, en reposo sin actividad espontánea.

MTibial anterior I y D, con ausencia de actividad espontánea...

Gastrocnemio I y D, en reposo sin actividad espontánea.

RM_Lumbar (14-06-12, ...):

Motivo del examen: Paciente intervenido de fusión lumbar L4-S1 que muestra clínica de estenosis de canal.

Técnica: Se realizan secuencias sagitales y axiales T1, T2 y STIR de la columna lumbar.

Resultados:

Artrodesis instrumentada transpedicular L4-L5-1 con laminectomía bilateral asociada.

Moderadas discopatías degenerativas L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1.

Discreta protusión discal L2-L3.

Moderada protusión discal L3-L4 de predominio izquierdo, que junto a una hipertofia degenerativa de facetas articulares interapofisarias y de ligamentos amarillos condiciona una severa estenosis del canal raquídeo. Craneal a dicha estenosis se observa cierta distorsión de las raíces de la cola de caballo, asi como edema en el cono medular.Lipoma del filum terminale que se extiende de L2 a S1, que muestra ligera irregularidad a nivel de L3.

Conclusión:

Cambios postquirúrgicos a nivel lumbo-sacro, con artrodesis instrumentada transpedicular L4-L5-S1 y laminectomía L4-L5 y L5-S1.

Discopatías degenerativas de L2 a S1.

Severa estenosis de canal raquídeo a nivel L3-L4, secundaria a protusión discal y artrosis interapofisaria; distorsión de las raíces de la cola de caballo, asi como un lipoma del filum terminale, lo que sugiere aracnoiditis, destacando la presencia de edema en elcono medular. Se recomienda estudio dorsal.

TC_Lumbar (14-06-12, ...):

Motivo de la exploración:

Paciente con clínica de estenosis de canal lumbar y antecedente de intervención lumbar hace 2 años.

Técnica:

Estudio elicoidal lumbar con reconstrucciones multiplanares.

Hallazgos:

Cambios postquirurgicos de artrodesis lumbar con tornillos transpediculares y barras posteriores en L4-L5 y L5-S1.

Laminectomía L4-L5 y L5-S1.

Rectificación de la lordosis fisiologica lumbar que asociada a hipertrofias facetarias que predominan en espacio L3-L4 y L5-S1, así como contenido de partes blandas en espacio epidural posterior ( a la altura del lecho de laminectomía), que condicionan una estenosis segmentaria del canal medular.

Discopatía degenerativa con disminución de espacios intervertebrales de predominio L4-L5 y L5-S1.

Estenosis basal moderada de agujeros de conjunción L5-S1 bilaterales.

Informe de alta hospitalaria (03-07-12, ...):

Antecedentes: intervenido de fusión lumbar L4-S1.

Enfermedad actual: Paciente que ingresa de manera programada para cirugía de raquis lumbar.

Anamnesis: Clínica de claudicación neurógena. Parestesias en ambas extremidades inferiores. Déficit de fuerza en extremidad inferior izquierda.

Exploración física: Paresia de extremidad inferior izquierda.

Resultado de las pruebas complementarias: El día 28.06.12, bajo anestesia general se realiza hemilaminectomía parcial bilateral L3-L4 por estenosis de canal segmentaria a dicho nivel.

Evolución: El paciente se encuentra hemodinámicamente estable y afebril en el postoperatorio. Algias controladas. Mejoría de la deambulación con mejoría del dolor y parestesias irradiadas a extremidades inferiores. Herida de buen aspecto. Presenta conjuntivitis y queratitis en ojo izquierdo valorada por Oftalmología con inicio de tratamiento. Debido a la mejoría clínica se decide el alta hospitalaroia con control ambulatorio.

Diagnóstico:

(Diagnóstico principal) Diagnóstico definitivo ESTENOSIS RAQUIDEA ALTA QUE A LA CERVICAL REGIÓN LUMBAR (CIE9- 724.02) ( )

Procedimientos y tecnicas quirurgicas:

(Procedimiento principal) Quirúrgico ALTRES EXPLORACIONS I DESCOMPRESSIONS DE CONDUCTE RAQUIDI. FORAMINOTOMIA, LAMINOPLASTIA EXPANSIVA (CIE9 - 03.6) ()

Quirúrgico LISI D'ADHERENCIES DE MEDULLAESPINAL I ARRELS NERVIOSES (CIE9 - 03.6) ()

PRESCRPCIONES

Paracetamol 1 gr/8 horas, si dolor.

Nolotill 575 mg/8 horas, si dolor.

Ibuprofeno 600mg/8 horas, 10 días.

Omeprazol 20 mg/día.

Viscofresh 0.5%, 1 gota /8 horas.

Acular 0.5%, 5 ml, 1 gota/4 horas.

Tobrex 0.3% 5 ml, 1 gota/4 horas.

Seguir medicación habitual.

RECOMENDACIONES

Cura de herida quirúrgica diaria.

Acudir a Centro de Salud para retirada de puntos el día 9 de julio.

Control ambulatorio a los tres meses con el Dr. ..., tel. … y ...

Recomendamos realización de fisioterapia dentro de 10 días y durante tres meses aproximadamente.

EMG_MMII (22-02-13):

En conclusión, respecto alúltimo estudio realizado en nuestras consultas el 1 de febrero de 2012, se objetiva un evidente empeoramiento tanto en la conducción cordonal posterior a nivel lumbar como en el patrón muscular subsidiario de los niveles radiculares lumbosacros de L4-S1bilaterales.

RM_Lumbar (25-02-13, ...):

Información clínica: Varon de 61 años intervenido en dos ocasiones por estenosis de canal lumbar. Ahora, paraparesia progresiva de predominio en MII.

Técnica: Se realiza según el protocolo habitual para estudio de columna dorsal y lumbar sin y con CIV.

Comentario:

Se compara con estudios previos realizados en otro Centro, de octubre de 2012.

Cambios postquirurgicos secundarios a cirugía de estenosis de canal con colocacion de tornillos transpediculares a nivel L4-L5 y L5-S1 .

En el espacio L3-L4 se observa un abombamiento discal difuso con importantes cambios degenerativos de las articulaciones interfacetarias y un quiste sinovial que se origina en el lado izquierdo, de aproximadamente 12 mm que ha aumentado respecto al estudio anterior. Estos hallazgos en su conjuntocondicionan una importante estenosis del canal vertebral.

En el espacio L2-L3 se aprecia tambien un abombamiento discal difuso que junto con el degenerativos de las articulaciones interfacetarias y la hipertrofia de ligamentos amarillos condicionan una moderada estenosis del canal vertebral ligeramente mas prominente en el receso izquierdo.

Persiste la alteración de la señal de la medula espinal que se extiendes desde d8 hasta el cono medular, que parece respetar la porción mas anteromedial. el cono medular es ligeramente expansivo y existe tortuosidad y engrosamiento de las raíces de la cola de caballo. Tras la administración de gadolinio se observa un realce parcheado en la médula. Hallazgos que no han cambiado significativamente respecto al estudio previo. No se obsevan estructuras vasculares prominentes que sugieran malfoirmacion arteriovenosa, aunque no la podemos descartar por lo que recomendamos arteriografía medular.

Lipoma de filum terminale desde L2 conocido.

Conclusiones

Cambios postquirurgicos secundarios a cirugía de estenosis del canal vertebral a nivel l4, L5 y S1 sin observar re-estenosis.

cambios degenerativos que condicionan importante estenosis del espacio L3-L4 y moderada estenosis a nivel L2-L3.

Alteración de la señal de la médula desde D8 hasta el cono medular, sin cambios. No podemos descartar malformación arteriovenosa por lo recomendamos arteriografía.

Arteriografía medular (14-03-13, ...): Estudio dentro de los limites normales.

TC_Lumbar y R-Lumbar (03-02-14, ...):

Informacion clínica: valorar posición de tornillos tras cirugía lumbar.

Cambios secundarios a laminectomía L5 y S1 y artrodesis L4-S1 con tornillos bien posicionados sin observar invasión de agujeros de conjunción ni del canal medular. No se observa estenosis significativa en agujeros de conjunción ni en canal medular.

Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:

1. Insuficiencia Muscular Secundaria.

(CIE_10: 359.9)

1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.

1.1.1. Discopatía Lumbar.

(CIE_10: 722.5)

1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.

(CIE_10: 724.2)

1.1.1.2. Radiculopatía S1 y L5 Bilateral (I) Dinámica Deficitaria Mixta.

(CIE_10: 724.3)

1.1.1.3. Disfunción Vertebral Secundaria.

(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)

1.1.1.3.1. Radiculopatía L1 Bilateral Dinámica No Deficitaria.

1.1.1.3.2. Radiculopatía Cervical Bilateral Dinámica No Deficitaria.

2. Otros referidos en la anamnesis y curso clínico.

Disposición:

1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.

2. Posición y Postura, como se refiere.

3. Vestido y Calzado, como se refiere.

4. No mantener posturas: Cese absoluto en toda actividad laboral.

4.1. Ayudarse de bastón inglés, si fuera necesario.

4.2. Ayudarse de transporte en silla con ruedas, si fuera necesario.

5. Tratamiento Químico.

5.1. Farmacológico.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 2 días.

- Evacuol, 20 gotas/semana (1 a la semana)

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/5 días.

6. Tratamiento Físico.

6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.

6.2. Movilización de la Columna Vertebral.

(CIE_10: 93.15-93.28)

6.3. Mecanoterapia, DRL y Movilizacion

6.4. Cirugía (L5/S1 (L4/L5 topográfico) por vía intraforaminal izquierda, Flavectomía, hemilaminectomía S1 y L5, foraminotomía y liberación de raíces y EMO, si necesario, en un 2ºt), según evolución y estudios de imagen

(CIE_10: 80.51)

7. Rehabilitación.

CURSO CLÍNICO

31-03-14

Bajando de volumen.

Mejor movilidad.

Mejor de dolor.

Mantiene edema bimaleolar.

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 2 días.

- Evacuol, 20 gotas/semana (1 a la semana)

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/10 días.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

05-05-14

Bajando de volumen.

Sin dolor.

Acorchados los dedos, de mayor intensidad izquierdos y del 5 al 3.

Nota.- Tras la segunda cirugía ha perdido mas la sensibilidad perianal y de MMII.

->

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 2 días.

- Evacuol, 20 gotas/semana (1 a la semana)

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/10 días.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

09-06-14

Decide la cirugía referida y de la que se le informó.

(NOTA.- tracción de L5 a nivel intraforaminal por lumbarización -reducción de escursion- que se intensifica al aumentar la "sacralización" por la artrodesis. ¡Ojo!, Imagen sugerente de fístula)

->

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 2 días.

- Evacuol, 20 gotas/semana (1 a la semana)

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/10 días.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

30-06-14

-> MCV

- Tranxilium 5 mg, 1/noche, vía oral.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno y 1/cena, vía oral.

- Dulcolaxo, 2/12 horas, hasta ser efectivo, cada 2 días.

- Evacuol, 20 gotas/semana (1 a la semana)

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/10 días.

- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/15 días.

01-07-14; 13:00 horas.

Estudio precirugía informado como normal.

Episodio nº 2

Centro de Atención Médica: ...

Area Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Dr. ...

Colegiado nº ...

Fecha de ingreso: 02-07-14; 10:30 horas.

Fecha de egreso.: 03-07-14; 08:00 horas

Tratamiento:

1. Técnica: L5/S1 (L4/L5 topográfico) por vía intraforaminal izquierda, Flavectomía, hemilaminectomía S1 y L5, foraminotomía y liberación de raíces. No incidencias.

2. Lugar: Quirófano 1.3.

3. Fecha: 02-07-14; 18:00 horas.

4. Autor: Dr. Augusto Díaz-Ordóñez

02-07-14; 22:00 horas

Sin disfunción.

Herida bien.

03-07-14; 08:00 horas.

Sin disfunción añadida.

Herida bien.

Sensibilidad y movilidad en dedos y empeine izquierdos.

Disposición:

1. Alta.

2. Revisión: 03-07-14; 11:00 horas.

3. Cambio de apósito como se le indica.

4. Actividad como se le indica.

5. Trataminto químico.

5.1. Farmacológico.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno, 1/comida y 1/cena.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche.

- Celestone cronodose, 1 inyect im, si necesita.

- Nolotil cáps,1/4-6 horas, si necesita.

. Igual medicación específica.

6. Reposo absoluto en cama, como se le refiere.

Episodio nº 3

Area Clínica: Neurocirugía

Sanitario: Dr. ….

...

Fecha de ingreso: 03-07-14

Fecha de egreso.:

03-07-14: 11:00 horas

Herida bien.

Sin disfunción.

-> REH, hoy drenajes y sensibilidad propioceptiva.

- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno, 1/comida y 1/cena.

- Tranxilium 5 mg, 1/noche.

- Celestone cronodose, 1 inyect im, si necesita.

- Nolotil cáps,1/4-6 horas, si necesita.