Caso clínico: síncope/asfixia.
Cuando comencé mis estudios se exponía la Historia Clínica Problema y se hacía un Análisis Crítico por el Ponente y por los Presentes. Tras llegar al Diagnóstico y al Tratamiento, se comparaba con lo hecho en la asistencia al paciente. Se discutían las discrepancias y, también se discutían otras posibles alternativas.
Los Casos Clínicos se elegían de entre aquellos que al alta no se había emitido diagnóstico, de los exitus y de aquellos que habían sido de interés pedagógico. Una vez al mes se elegían casos publicados con igual propósito por hospitales de reconocido prestigio. Entre estos, conservo publicaciones de la Clínica Mayo y del Hospital John Hopkins.
No sé si en los hospitales de Asturias se sigue haciendo esta práctica. Tampoco sé cuantos pacientes son dados de alta sin diagnóstico o éxitus sin diagnóstico.
FN: 04-06-56
LN: La Corona - Silvota - Lugho de Llanera
DNI: 11534876-w
985 647 Wert
Batallón El Rapin, 23-2
San Marcial
Búfalo
Episodio nº 1
Área Clínica: Neurocirugía
Sanitario: Médico Dr. Louis Arlin
Fecha de ingreso: 14-04-07
Fecha de egreso.:
Motivo de ingreso:
1. Disfunción Vertebral.
- DOV_CD: Dolor inter-escapular y del cuello, así como dolor y hormigueo del área cubital de ambos miembros Superiores. Disfunción de hombro izquierdo: Reducida adducción y rotación interna de ambos miembros superiores. Mareos.
- DIM D12/L1: Dolor sobre ambas nalgas, de predominio derecho.
2. Dolor lumbar irradiado a talón izquierdo. Acorchados ambos dedos primeros.
No Descansa.
Trastornos del Dormir: Tarda y es Superficial.
Trastornos de la Ventilación: Oral/Abdominal. Ronca.
Trastornos de la Digestión: Acidez. Diagnosticado de Ulcus gastroduodenal.
Distensión Abdominal Diurna.
Trastornos de la Micción: Escapes.
Trastornos de la Deposición: Estreñimiento.
Comorbilidad: No refiere alergias. No fuma. HTAS (tº).
Actividad: Electricidad Industrial.
Antecedentes: Amigdalectomía. Apendicectomía. Meniscectomía externa derecha. Artrodesis C6/C7 izquierda no metálica (NCR_JHH, 02-05-06).
Tratamiento: HTAS.
Exploración: Gran obeso, blando y seco. Ojeroso. Marcado el plano sagital. Abdomen Péndulo. Disfunción Occípito Vértebral Pélvica (reducida amplitud de los movimientos en planos sagital y coronal, así como la rotación en ambos sentidos. Reducción del giro de cabeza a la izquierda por dolor.
Dolor a nivel de epicóndilo izquierdo que aparece en la rotación derecha del cuello y que desaparece en sentido contrario.
Exploración de la limitación de la movilidad del Hombro Derecho e Izquierdo (probablemente Secundario a Disfunción Vertebral Dorsal):
- Aducción y Rotación Inferior de la Escápula, Regular.
- Depresión y Aducción del Omoplato, Regular.
- Aducción de la Escápula, Regular.
- Elevación del Omoplato, Normal.
- Abducción y Rotación Superior de la Escápula, Normal.
- Flexión del Hombro en 90 grados, Normal.
- Elevación del Hombro en 90 grados, Normal.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA
RX_Lumbar (23-11-03, Dr. Louis Arlin): Rotoescoliosis degenerativa por encima de L3.
RM_Codo izquierdo (10-08-05, RAD): No válido por artefactación. Solicitado por "epicondilitis izquierda".
RM_Cervical (03-10-05, Dr. Louis Arlin): Rectificación de la lordosis con fusión congénita de C5/C6. Rotoescoliosis. Artrosis C1/C2 atlanto/axoidea. Espondilosis C6/C7.
Informe de Alta (NCR_JHH, 01-09-06): ... discectomía C6/C7, resección de osteofitos anteriores y liberación a nivel posterior medular colocándose posteriormente un injerto modelo RAVEA 5º radiotransparente, apreciándose mediante controles intraoperatorios la buena colocación del mismo.
RM_Cervical (04-02-07, Dr. Louis Arlin): Rectificación de la lordosis con fusión congénita de C5/C6, fusión quirúrgica de C6/C7. Rotoescoliosis. Artrosis C1/C2 atlanto/axoidea. Cambios quirùrgicos en partes blandas del cuello.
Informe (NCR_JHH, 09-05-07): Paciente operado de HDC C6/C7 y que presenta molestias dolorosas persistentes en miembro superior derecho. Este paciente presenta una osteoporosis importante con S. de Klipell-Feil C5/C6. Ulcus gastroduodenal, HTAS a tratamiento, Hipercolesterolemia e Hiperuricemia. En la última RNM se sigue observando la fusión C5/C6 congénita y cambios postquirùrgicos en C6/C7 sin imágenes de nueva HDC. Mando seguir rehabilitación y abstenerese de ejercicios violentos en el tren superior. No neuroquirúrgico.
Diagnóstico según relación causal, o fisiopatológico:
0. Insuficiencia de hidratación.
1. Insuficiencia Muscular Secundaria.
(CIE_10: 359.9)
1.1. Insuficiencia Paravértebro/Abdominal.
1.1.1. Discopatía Lumbar Degenerativa.
(CIE_10: 722.5)
1.1.1.1. Lumbalgia Discogénica.
(CIE_10: 724.2)
1.1.1.2. Radiculopatía S1 Izquierda Dinámica No Deficitaria.
(CIE_10: 724.3)
1.1.1.3. Disfunción Vertebral Secundaria.
1.1.1.3b. Disfunción Vertebral Secundaria a Artrodesis Cervical.
(CIE_10: 722.51; 723, 722.4)
1.1.1.3.1. Radiculopatía L1 Bilateral Dinámica No Deficitaria.
1.1.1.3.2. Radiculopatía Cervical Bilateral Dinámica No Deficitaria.
1.1.1.3.2.1. Radiculopatía C6 Izquierda Dinámica No deficitaria.
1.1.1.3.2.2. Radiculopatía C8 Bilateral Dinámica No Deficitaria.
1.1.1.3.3. Insuficiencia vertebral Torácica.
1.1.1.3.3.1. Insuficiencia Ventilatoria Restrictiva.
1.1.1.3.3.1.1. Apnea Postural.
1.1.1.3.3.1.1. 1. Apnea Postural: Decúbito.
1.1.1.3.3.1.1. 1. 1. Durante el Dormir.
1.1.1.3.3.1.2. 2. Hipertensión de Vena Cava Superior.
1.1.1.3.3.1.2. 2.1. Afectación Encefálica Secundaria.
1.1.1.3.3.1.2. 2.1. Afectación Encefálica Secundaria: Anemia Anémica
1.1.1.3.3.1.2. 3. Hipertensión Arterial Sistémica.
2. Otros referidos en la Anamnesis y Curso Clínico.
2.1. Klipel-Feil C5/C6.
2.2. Artrodesis Quirúrgica C6/C7.
Disposición:
1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.
2. Posición y Postura, como se refiere.
3. Vestido y Calzado, como se refiere.
4. No mantener posturas: Cese absoluto en toda actividad laboral.
5. Tratamiento Químico.
5.1. Farmacológico.
-Tranxilium 5 mg, 1/noche.
-Termalgin 650 mg, 1/desayuno, 1/comida y 1/cena.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1/5 días.
6. Tratamiento Físico.
6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.
6.2. Movilización de la Columna Vertebral.
(CIE_10: 93.15-93.28)
6.3. Mecanoterapia: MST. Movilización Pasiva de las cuatro cinturas. Fisioterapia Ventilatoria bajo Nebulización.
6.4. Cirugía (Nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal izquierda), según evolución.
(CIE_10: 80.51)
6.5. Rehabilitación.
7. Psicoterapia: Personal, familiar y social.
8. Estudios habidos, junto con RX_Lumbar en 2P y RM_Lumbar.
Comentario sobre las afecciones tenidas por la paciente:
1. Cervicales.
El proceso que afecta a la paciente es de naturaleza degenerativa, por lo tanto progresivo, tanto en intensidad como en extensión. Afecta primariamente a sus músculos y secundariamente a su columna vertebral. A su vez, la degeneración de su columna vertebral compromete a sus extremidades, articulación témporo/mandibular, costillas y órganos internos.
A este proceso se añade el hecho de la cirugía discal cervical que ha invertebrado (reducción en la movilidad) que compromete más aún los hechos degenerativos, teniendo en cuenta que el paciente tiene una invertebración congénita del segmento superior. Como consecuencia de la invertebración congénita el paciente ha realizado degeneración del segmento inferior y de la articulación atlantoaxoidea, por lo que la reducción de la movilidad no solo la tiene en la movilidad de la columna cervical, sino, también en aquella de la cabeza sobre la columna cervical, situación crítica en la que la médula cervical se encuentra con alto riesgo de compromiso.
Este hecho es una alerta sanitaria permanente, así como del paciente y de su entorno.
En el caso que la anulación articular produjera compromiso vital, se recrearía artificialmente la misma o se complementaria mediante artefacto externo al paciente.
El grado de compromiso que el paciente tiene, en el momento actual, en su estructura articular le impide mantener posturas y, por ello, la realización de tarea alguna de carácter laboral.
El compromiso muscular, articular y de órganos internos que el paciente tiene, no es definitivo, sino que tiene carácter progresivo, en intensidad y en extensión. No es susceptible de reversibilidad mediante las medidas terapéuticas posibles.
Tanto la naturaleza de su afección, como la intensidad y extensión que la misma tiene, es observable, clínicamente, mediante imagen, así como mediante instrumentación de medida de la capacidad de trabajo de sus estructuras.
2. Lumbares.
Aún en estudio.
Hemos de tener en cuenta que el origen de los problemas cervicales está en la columna lumbar. Igual sucede con la reducida movilidad de la columna dorsal y, por ello de las costillas, propiciándole un compromiso vital cardio/respiratorio: Hipertensión Arterial y Apnea.
Comentario en relación con la actividad laboral de la paciente, actual y futura, desde la perspectiva médica:
1. Le impide la realización de cualquier tarea laboral, de su profesión habitual y de cualquier otra.
2. Las lesiones son progresivas; definitivas o irreversibles.
3. Las lesiones son observables, en sí mismas y su evolución, mediante los estudios de imagen que aporta.
4. No es posible la recuperación de su capacidad laboral ni personal, sino todo lo contrario, progresará, como ha sucedido en el tiempo observado.
5. Las lesiones no serán, en ningún caso, susceptibles de tratamiento rehabilitador de las funciones perdidas. Se exponen las medidas terapéuticas necesarias para enlentecer el proceso evolutivo de sus lesiones y la implicación de otras estructuras que aumenten su discapacidad.
09-11-12
Trabajando igual.
Motivo de consulta y anamnesis:
Ha tenido tres pérdidas de conocimiento: Dos yendo en coche y, la última en cama, cpn hiperextensión de los cuatro miembros.
Tratamiento actual: Está con CEPAP.
Con dolor lumbar irradiado a nalgas.
Exploración: Crítico. No focal. Marcha independiente. Acude solo. Obesidad mórbida. Marcado el plano sagital. Abdomen péndulo.
Importante congestión venosa de miembros superiores, cuello y cabeza.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA CLÍNICA:
ECO_ABDOMEN (23-02-11, RAD_MCH): Ver Informe.
TC_CRÁNEO (23-02-11, RAD_MCH): A nivel de fosa posterior se aprecia un IV ventrículo, Vermix y Hemisferios cerebelosos sin patología aparente. A nivel supratentoriallos sistemas ventriculares, gánglios de la base, sustancia blanca y hemisferios cerebrales no muestran patología aparente.
Informe Médico (08-03-11, NRL_MCH):
Motivo de ingreso: TCG.
Medicacfión habitual: Atacand. CPAP.
Enfermedad Actual (Al ingreso, 23-02-11): Traido a Urgencias por episodio de pérdida de consciencia brusco mientras conducía. Con mjovimientos tónico/clónicos generalizados (tuvo que sujetar el volante el copiloto para evitar un accidente). posteriormente postcrítico sin relajación de esfínteres. Le sacranon del vehículo , aparentemente no tenía déficit neurológico focal. Tras ello refería intenso dolor lumbar, por lo que se le administró Fentanilo para su control, llegando a Urgencias un poco somnoliento, posiblemente secundario a la medicación. No recuerda nada del episodio, ni mareo previo ni otra sintomatología. No hubo fiebre ni otra sintomatología en días previos. Lo único que refiere es una situación estresante una hora antes del episodio (estando en una obra que llevaba, un obrero perdió la consciencia de forma brusca y Ambulancia tardó en llegar).
Se completa la anamnesis con el testigo: Lo que refiere es que notó que se desviaba el coche, al mirar hacia el paciente, estaba muy pálido, con sudoración profusa, no respondía a la llamada, le impresionaba de hipotonía. Se ocupó del volante, la marcha y parar el coche como pudo, echando miradas ocasionales al paciente, lo que describe en esos minutos es el cuadro vagal predominante, luego parece que empezó a resoplar y produjo contractura tónica de miembros superiores con posturas distónicas en flexión de codos y muñecas ("estaba todo retorcido") que sugiere tetania. Al bajar del coche le intentó estimular , recuperó brevemente la consciencia, luego, de nuevo hipotónico. Salió del coche , llamó a la UCI móvil e intentó de nuevo, despertarlo: reaccionó con sobresalto, desmayándose de nuevo. Al llegar la UCI móvil (aproximadamente diez minutos después) le pasaron a la camilla, ahí empezó a recuperar conciencia, estaba confuso, no paresias.
Estudios Complementarios: Ver informe.
TC_Cráneo: Sin alteraciones.
RM_Cráneo: Estudio dentro de los límites normales.
EEG: Actividad cerebral en el rango de la normalidad para su edad, no mostrándose anomalías focales ni paroxísticas en el momento actual.
EEG con privación de sueño: Actividad cerebral normal, tanto en vigilia como en los episodios de sueño REM obtenidos.
Telemetría Cardiaca (24 horas): RS sin anomalías, con FC 48-88.
Comentario: Paciente que ingresa por cuadro de pérdoda de consciencia en contexto de situación estresante con intensa sintomatología vagal, asociando contractura distónica de MMSS lo que sugiere un síncope por ansiedad con tetania asociada.
... ver informe.
Impresión diagnóstica: Tetania secundaria a síncope vasovagal. Muy poco probable crisis comicial 1º episodio, a valorar evolutivamente.
Lumbalgia en resolución.
Tratamiento: Ibuprofeno 600 mg/8h, reduciendo progresivamente hasta retirar.
Resto de tratamiento como realizaba previamente al ingreso.
Evitar actividades de riesgo.
Revisión en Consultas Externas de Neurología (solicitar con volante adjunto).
RM_Lumbar (26-07-11, RAD_MCH): Canal Estrecho lumbar de manera segmentaria en L4/L5.
Informe Mëdico (17-09-11, URG_MCH):
Motivo de ingreso: Pérdida de conciencia.
Comentario: Nuevo episodio de pérdida de conciencia sin testigos. ...Ver informe.
Tratamiento: Keppra 500: Un comprimido cada 12 horas.
Mantener la cita en Neurología como tenía previsto.
Evitar la cfonducción de vehyículos.
Informe Médico (17-04-12, NRL_MCH):
Impresión diagnóstica: Síncopes vagales.
Plan: Deprax 100: Medio comprimido por la noche, una semana y continuar con un comprimido nocturno.
Informe Médico (24-05-12, URG_MCH):
Motivo de ingreso: Pérdida de conciencia.
Ver informe.
Imresión diagnóstica: Crisis epiléptica.
Comentario: Paciente ya estudiado por Neurología por crisis tónicas de origen incierto, que acude por haber presentado hoy dos episodios compatibles con crisis; pasa a cdontrol por Medicina Interna.
Informe Médico (27-06-12, NRL_MCH):
Motivo de ingreso: Pérdida de conciencia.
Antecedentes personales: Ver informe.
Situación basal: autónomo.
Medicación habitual: Atacand, Omnic ocas, Kepra 500 (1-0-1), Deprax 100 (0-0-1).
Enfermedad actual: Durante el día tuvo un episodio de dolor de espalda fuerte. con disminución del nivel de conciencia y malestar, pero sin llegar a perder el conocimiento. ..Durante la madrugada posterior, despierta a su mujer por respiración fuerte (utiliza CEPAP) con emisión de un hilo de sangre por la boca. Rigidez de brazos y enrojecimiento facial y del cuello. Dolor de espalda mayor al habitual, posteriormente. ...
Exploración física: ver Informe.
Exploraciones complementarias: ver Informe.
Evolución y comentarios: Ver informe.
... Al margen de esto, me comenta el paciente que le pusieron una infiltración por sus problemas lumbares y está pendiente de nueva cita en Traumatología para lo mismo.
Tratamiento:
Keppra 1000: un comprimido cada 12 horas.
Suspender Keppra 500.
Resto igual.
Mantener la cita de Revisión en Neurología.
Con el volante adjunto solicitará consulta en Traumatología.
Control de FRCV incluyendo lípidos y urato por el MAP.
Informe Médico (28-09-12, NRL_MCH): Ver informe.
Plan:
EEG con privación de sueño.
Lamotrigina 25:
. un comprimido nocturno durante una semana.
. un comprimido cada 12 horas durante una semana.
. un comprimido por la mañana y dos por la noche una semana.
. continuar con dos comprimidos cada 12 horas.
Una vez ya completado el escalado de Lamotrigina retirará medio comprimido de Keppra cada 5 días hasta suspennder.
Diagnóstico de Científico, o de relación causal:
Ampliaré el dado en el Episodio Primero de la Asistencia. Consultar la ampliación.
Disposición:
1. Hidratación y Alimentación, como se refiere.
2. Posición y Postura, como se refiere.
3. Vestido y Calzado, como se refiere.
4. No mantener posturas:
Cese absoluto en toda actividad laboral.
Cese absoluto en la conducción de cualquier tipo de vehículos.
Cese absoluto en el uso de cualquier tipo de herramientas y máquinas.
Acompañarse siempre de una persona que le ayude en todas sus actividades.
5. Tratamiento Químico.
5.1. Farmacológico.
-Tranxilium 5 mg, 1/noche.
- Paracetamol 650 mg, 1/desayuno, y 1/cena.
- Dulcolaxo, 2/diarias, en la merienda. No hacer esfuerzo alguno para defecar.
Cese absoluto en toda actividad sexual.
- Celestone cronodose, 3 inyects; 1, sicrisis.
6. Tratamiento Físico.
6.1. Cinturón de Sostén Abdominal.
6.2. Movilización de la Columna Vertebral.
(CIE_10: 93.15-93.28)
6.3. Mecanoterapia: MST. Movilización Pasiva de las cuatro cinturas. Fisioterapia Ventilatoria bajo Nebulización.
6.4. Cirugía (Nuclectomía L5/S1 por vía intraforaminal izquierda), según evolución.
(CIE_10: 80.51)
6.5. Rehabilitación.
7. Psicoterapia: Personal, familiar y social.
Comentario sobre la evolución del paciente.
Como en su momento se predijo, el paciente está, en el momento actual, con compromiso de estructuras vitales cardioventilatorias.
Ha tenido tres CRISIS DE ASFIXIA, POR AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRA-TORÁCICA.
El paciente está en riesgo de perder la vida o producir una AFECTACIÓN ENCEFÁLICA SECUNDARIA, DE CARÁCTER ASFICTICO, QUE LE PRODUZCA LESIONESNEUROLOGICAS GRAVEMENTE DISCAPACITANTES.
El paciente está en riesgo de hacer perder la vida, o producir lesiones, en las personas.
Si no puede hacer lo dispuesto, ha de ser ingresado en Centro Médico de Hospital.
Su situación labooral actual es de INCAPACIDAD ABSOLUTA BAJO ASISTENCIA SANITARIA CONTINUADA DE CARÁCTER PERSONAL.
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