Hoy estamos navegando por aguas infectas. Término básico de la disciplina denominada Infectología.
El tiempo nos ha llevado al estancamiento asistencial médico.
Entiendo que la improvisación, la ocurrencia y la presión comercial nos ha llevado a esta situación de llorar por aquello que no hemos sabido hacer y defender.
No caigamos en la tentación de echar culpas a nadie. Todos somos políticos. Todos hemos hecho este desastre.
Todos tenemos que trabajar para salir adelante.
En estas notas quiero reflejar las ponencias desarrolladas allá en 1995. Trabajo serio.
Me gustaría que el Dr. Alfonso García Medina leyese estas notas como expresión de agradecimiento a su trabajo serio como gestor sanitario.
MARCO DE ACCION CLINICA. CONTEXTO DE LA CLÍNICA.
Oviedo, 10 de Diciembre de 1995
El discurso de la Práctica Clínica, y en particular hacer memoria del marco de su acción, me invita a valorar su "historia como inercia y pesantez, como lenta acumulación del pasado y sedimentación silenciosa de las cosas dichas. Los enunciados deben ser tratados en él en masa y según lo que tienen de común; su singularidad de acontecimiento puede ser neutralizada; pierden algo de su importancia, así como de la identidad de su autor, el momento y el lugar de su aparición; en cambio, es su extensión la que debe ser medida: hasta dónde y hasta cuándo se repiten, por qué canales se difunden, en qué grupos circulan, qué horizonte general dibujan para el pensamiento de los hombres, qué límites le imponen, y cómo, al caracterizar una época, permiten distinguirla de las otras: se describe entonces una serie de figuras globales. ...la historia describe capas ininterrumpidas de efectos; ...se restablecen las solidaridades olvidadas, y se remiten los discursos a su relatividad."
Así es como entendemos que se ha de abordar el discurso de la Práctica Clínica.
No lo hacemos como "aquellas -categorías de formulaciones- valorizadas y relativamente poco numerosas, que aparecen por primera vez, que no tienen antecedentes semejantes a ellas, que van eventualmente a servir de modelos a las otras, y que en esa medida merecen pasar por creaciones...".
Este sería un discurso que "cuenta la historia de las invenciones, de los cambios, de las metamorfosis, muestra cómo la verdad se ha desprendido del error, muestra cómo la conciencia se ha despertado de sus sueños sucesivos, cómo una tras otra, unas formas nuevas se han alzado para depararnos el paisaje que es ahora el nuestro. Al historiador corresponde descubrir a partir de esos puntos aislados, de esas rupturas sucesivas, la línea continua de una evolución".
En este caso, "la historia de las ideas describe una sucesión de acontecimientos de pensamiento", reconstituyéndose "la emergencia de las verdades o de las formas", (M. Foucault, 1969).
Por la naturaleza del entorno en el que se dará este discurso, lo haré en modo analítico.
1. PRÁCTICA CLÍNICA. Concepto y ambiente en el que se desenvuelve.
Hoy es poco usual el término "práctica clínica", siendo utilizado el de "asistencia" como equivalente. En el ámbito de España, desde los primeros años de la década de los ochenta, y en relación con la penetración de acciones métricas sobre los recursos sanitarios.
Sin embargo, se utiliza con ambigüedad, al hacerlo indistintamente con el término "atención".
Entendemos que la acción y los medios utilizados para instrumentarla han de denominarse sin ambigüedades, ya que socialmente y laboralmente tienen una importancia decisiva, en tanto y cuanto la práctica clínica sufre una mercantilización y judicialización que la hace retrotraerse a su período pre-moderno, o de "Arte Clínico", en paralelo con el que sufre la Sociedad en la que está inmersa.
Resolvamos,
1. ASISTENCIA.- Por tal entiendo toda relación entre el Médico y el Paciente.
2. ATENCION.- Por tal entiendo todo recurso utilizado en la Asistencia.
La Asistencia tiene dos modalidades:
1.1. ARTE CLINICO.- Por tal entiendo aquella Asistencia en la que la comunicación entre el Médico y el Paciente tiende a minimizarse.
1.2. PRACTICA CLINICA, o ASISTENCIA.-Por tal entiendo aquella Asistencia en la que la comunicación entre el Médico y el Paciente tiende a maximizares.
La Práctica Clínica es consecuencia de un marco social en el que la comunicación se establece sin condicionamientos; no puede desarrollarse en aquellas "sociedades paternalistas" (organización pre-social, mímica, gestual, pre-comunicacional; organización poblacional).
Considero oportuno recordar al etólogo canadiense Stuart Althman (1967), especialista en comunicación animal, distinguiendo entre población y sociedad: ..."La Población es un grupo de hibridación cuyos límites aparecen en la línea donde ella desciende súbitamente al mínimo. Y, la Sociedad es un grupo en el que la comunicación transporta al entendimiento. Y, donde la comunicación -la comprensión mútua de señales- desciende a un mínimo, allí se encuentra la frontera social".
A este respecto, Robert Archey (1970) decía: ..."Cuando la comunicación falla, cuando se abre un vacío de incomprensión a lo largo de los límites de la población, de forma que las señales, los símbolos, los motivos, los extremos suscitados, las palabras, frases o sonidos de música no encierran un significado universal, el vacío puede convertirse entonces en un abismo en el que, con lento horror, se precipita y desaparezca toda sociedad".
Uno de los instrumentos de la mercantilización de la Práctica Clínica, es la Especialización.
La exigencia de criterios de especialización en la instrumentación de la Práctica Clínica, lleva a una reducción en la comunicación.
Solo se permite generar teorías en el ámbito de la "teoría particular" que define la especialidad instrumental, como acción represora mercantil; cuando se cuestiona la teoría particular que define la especialidad la oposición crece.
La judicialización de la Práctica Clínica es consecuencia de dos hechos: existe una disparidad entre la ley y el criterio de aplicación.
Si la Ley General de Sanidad está formulada con criterios de Práctica Clínica, su aplicación se hace con criterios de Arte Clínico.
Hechos que evidencian que el denominado Poder Legislativo de España tiene como base teórica la comunicación social, mientras que el discurso del Poder Judicial tiene como base la incomunicación social, o individualización; probablemente la introducción del Jurado haga posible esta evolución.
En nuestra población, por la inmadurez de la estructura de sus relaciones, el poder del grupo viene dado por su especialización.
La pretensión de destruir las bases del poder grupal que conforma nuestra población, para evolucionar hacia una sociedad, se genera por la interacción de la negativa del mismo a perder su poder y por el complejo de inferioridad de aquél que lo pretende.
A este respecto, Adler (1932), dice: ..."Sea cual sea el nombre que le demos, siempre nos encontraremos en los seres humanos esta gran línea de actividad: la lucha por elevarse desde una posición inferior a otra superior, de la derrota a la victoria, de abajo arriba. Ello comienza desde la primera infancia y continúa hasta el fin de nuestros días".
Sigamos,
La Práctica Clínica se instrumenta a través de la HISTORIA CLINICA, y siendo más precisos, del CURSO CLINICO.
HISTORIA CLINICA.- Por tal entiendo la estructura de comunicación entre médicos en torno a un Paciente. Es, por tanto, eco, o manifestación de la Práctica Clínica; tal es, que no cabe ésta sin aquella.
En nuestra Ley General de Sanidad se reconoce la Práctica Clínica en su Artículo 10: "Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:
..."Punto 7.- A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad."
..."Punto 5.- A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento."
De igual modo, y en el mismo Artículo 10, en su Punto 11, se reconoce el CURSO CLINICO como instrumento de la Práctica Clínica, o Asistencia Sanitaria, en los términos que siguen:
..."A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario (diferencia el Paciente en la Asistencia, del Usuario en la Atención) en una Institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta."
En su Artículo 61, el CURSO CLINICO se define como el instrumento que hace memoria continua de las relaciones Médico/Paciente que han sido.
Hablando con el pasado, la Práctica Clínica Asistencial se manifiesta Crítica y por ello de acuerdo con un Plan. La Práctica Clínica no es un acto espontáneo; la planificación y la acción en grupo espacial (Médico/Paciente, Médico/Médico) y temporal que le es inherente, dan naturaleza de Memoria de una relación querida, de una comunicación que transforma la Práctica Clínica en un instrumento social.
En este Artículo 61, se dice:
..."En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes:"
De modo más preciso, se reconoce la Práctica Clínica al referir, indirectamente, la necesidad de recoger información asistencial de modo estructurado, en su Artículo 8, Título 1:
..."Se considera actividad fundamental del Sistema Sanitario la realización de los estudios epidemiológicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevención de los riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria, debiendo tener como base un sistema organizado de información sanitaria, vigilancia y acción epidemiológica."
Con este Artículo llegamos a maximizar la Práctica Clínica como una acción social.
Así, la Práctica Clínica es la acción resultante de la comunicación entre Médico y Paciente; hay reciprocidad en la relación, hay comunicación.
Se distinguen, pues dos modalidades de Práctica Clínica, que habitualmente se denominan ASISTENCIA y SALUD.
La Práctica Clínica de Asistencia, se inicia por la Intención del Paciente de relacionarse con el Médico con la Finalidad Primera de Conocer su Estado de No Salud y la Finalidad Segunda, que no siempre se tiene (Hecho que siempre se da en la primera. Con frecuencia, el Médico y, principalmente la Sociedad, interviene activamente en esta segunda finalidad; unas veces en sentido paternalista, invocando criterios de Arte Clínico, y otras no actúa activamente, siguiendo criterios, si los hubiere, de Práctica Clínica) de Rehabilitar su Salud, o reducir su No Salud.
La Práctica Clínica de Asistencia con la finalidad de conocer se denomina Diagnóstica, mientras que aquella que la tiene de rehabilitar se la denomina Rehabilitadora, siendo Terapéutica su forma particular de reducir su No Salud.
La Práctica Clínica de Salud, se inicia por la Intención del Médico de relacionarse con el Paciente con la Finalidad Primera de Conocer su Estado de Salud y la finalidad Segunda, que siempre se tiene (contrariamente a la Práctica Clínica Asistencial, manifestando el carácter social, o comunicante de la Práctica Clínica), de Rehabilitar y/o Mantener la Salud.
La Práctica Clínica de Salud con la finalidad de conocer se denomina Detección, mientras que aquella que la tiene de rehabilitar y/o mantener se la denomina Prevención.
Al ser un proceso planificado, se controla, y en ocasiones se regula, por lo que la Práctica Clínica se alimenta del Conocimiento Autogenerado, en acciones individuales y a través de Poblaciones.
La Práctica Clínica Mide, compara con un patrón, siempre obtenido del estudio del comportamiento de Poblaciones de Pacientes.
La Enfermedad no es un "Mal" Individual, ni la Salud un "Bien", sino un Estado Social; la Sociedad Enferma o Sana se manifiesta a través del Individuo.
La Causa, el Origen de la Salud y de la Enfermedad está en la Sociedad, siendo ésta la meta-expresión de la comunicación entre los individuos que constituyen la Población Humana, trabajada, transformada por todo aquello que no es, y que de modo impersonal, no reconocible lo denominamos Ambiente, o Medio.
La Práctica Clínica, un modelo de relaciones:
POBLACION
CENTRO AMBIENTE <---> INDIVIDUO <----> ASISTENCIA SOCIAL
/ /
| |
| |
| |
\ \
CENTRO DE SALUD <-----------------------> REHABILITACION
| ------------> AMBULATORI (DIAGNÓSTICO)
-----------------> HOSPITA (TRATAMIENTO)
[-------------------------------------------------------]
GOBIERNO <-------------> PARLAMENTO <-----------> SOCIEDAD
2. ¿La Práctica Clínica Mito o Ciencia?
La Práctica Clínica, aunque por el aparataje que la acompaña podría pensarse que tiene un alto contenido científico, no es así.
Los conceptos que se utilizan tienen carácter mítico: todo se reduce a la manipulación de acciones que se suceden en el tiempo y en el espacio.
No son como aquellas utilizadas en la Física "actual", donde se manipulan relaciones entre términos de los cuales dependen el espacio y el tiempo.
Estos hechos, donde mejor y con mayor intensidad se manifiestan es en el concepto y significado del "ritmo" del corazón.
A las preguntas que siguen, no hay respuestas directas, sino tan solo indirectas y con un elevado condicionamiento:
El corazón, ¿qué función tiene?, ¿cómo trabaja?, ¿qué significado tiene su ritmo?.
La respuesta a estas preguntas es la clave para resolver los problemas que en la actualidad se plantea la Cardiología en particular: el trasplante y los trastornos del rítmo del corazón.
En general, el diagnóstico y el tratamiento en Medicina.
La respuesta a los interrogantes para su aplicación a la terapéutica médica es encontrar la relación entre espacio y tiempo.
Relación de equivalencia presentada en 1908 por Minkowski y Hargreaves en forma de geometría tetradimensional en la que la variable tiempo se asocia a las tres espaciales; presentación conocida como "Relatividad Restringida".
La solución pasa por la abstracción de toda restricción.
La respuesta a los interrogantes para su aplicación al diagnóstico médico es encontrar el significado tenido por los llamados "coeficientes" de Bayes, que representan la relación entre el Sistema y su Medio, y que transforman las probabilidades intrínsecas pre-dictivas en retro-dictivas.
Quizás la respuesta está en desentrañar el significado de lo que nos dicen las personas que tienen "trastornos" en el ritmo del corazón.
Dicen que se aprecia como "angustia de verse separado el corazón del resto del cuerpo, de sentir que el corazón te abandona... Cuando va rápido sientes que se sale de ti, y cuando va lento que te deja ir solo".
En la actualidad hay numerosos grupos de trabajo que están realizando la difícil tarea de hacer una Medicina sin mitos, llevando los conocimientos de la Física actual a la misma.
Poco numerosos, sin embargo, frente a los que insisten en la aventura ciega de la Medicina mítica, y que se mantienen protegidos oficialmente a través de los llamados "programas de investigación".
Y, una vez más, hay que recordar que la Medicina mítica, la Práctica Clínica no comunicativa, se apoya y se proteje tras el ocultismo que supone mucha de la tecnología actual.
La tecnología es un instrumento de conceptos utilizada en la actualidad, básicamente, por aquellos de carácter mítico.
Un refuerzo tecnológico no transforma la Medicina mítica en física, es necesario un cambio conceptual previo.
3. La Práctica Clínica como instrumento económico y político.
La Sociedad se genera, desarrolla y mantiene por la actividad económica realizada por la Población.
De ésta, es la madura la que realiza el trabajo, siendo la joven y la adulta una carga para aquella.
Se desconoce cuál ha de ser la proporción entre las sub-poblaciones.
Si se considera la década de los años sesenta como la de mayor desarrollo económico de los países occidentales, la proporción existente entonces entre las distintas sub-poblaciones, es la que se toma como ideal de referencia.
El desarrollo tecnológico de los años setenta redujo la población laboral activa, dando lugar a que parte de la población madura pasara a engordar aquella laboral pasiva joven y adulta, de carácter natural.
En esta década se produjo un descenso de los nacimientos, haciendo aumentar la proporción de la población adulta (mayores de 65 años, tomando como referencia la edad de baja laboral), descenso de la joven (menores de 15 años, tomando como referencia la edad de alta laboral) y aumento de la población madura (edad intermedia a las anteriores).
Como consecuencia del descenso de la natalidad quedó manifiesto un aumento relativo de la población madura inactiva y de la adulta.
Un aumento absoluto de la población madura inactiva (paro laboral real) lo produjo la inadecuación de la actividad socio-laboral al desarrollo tecnológico.
Desde entonces, la actividad económica introduce el trabajo tecnológico junto a la población activa.
Como consecuencia, los cambios naturales de la población no producen cargas en la población laboral activa; sí lo hacen los cambios tecnológicos. Cambios que se manifiestan con una mayor crudeza al coincidir los de causa natural con una mayor incidencia de la tecnología en el trabajo.
Por todo lo dicho, la actividad económica actual es el resultado del trabajo de la población y la tecnología.
Así mismo, el aumento de la población madura inactiva es una carga para la activa, ya que ésta se ve a su vez aumentada por el trabajo tecnológico.
Hoy se insiste machaconamente en el aumento de la población adulta teniendo, él mismo, un carácter relativo.
Incidencia que pretende justificar un modelo económico incapaz de sostener aquella carga social adquirida en los años sesenta (para sí mismo) para estimular la actividad económica (seguridad social).
Carga que supone el que en la actualidad, más del 40% de los recursos sanitarios estén dedicados a la población adulta.
Estos recursos van dedicados, en su mayor parte, a la Práctica Clínica Diagnóstica y Terapéutica de aquellas "enfermedades" propias de la vejez (cardio-circulatorias y del aparato locomotor) que se caracterizan por tener largas estancias de hospitalización y de imposible resolución por su naturaleza.
Hemos de tener en cuenta que hay diagnósticos míticos con un fuerte componente causal mercantilista; entre estas, la referida como "insuficiencia vascular cerebral" y la "osteoporosis".
Los medios diagnósticos de las "enfermedades" de la vejez son de un alto coste con una nula eficacia, y por ello de nulo rendimiento.
Igual sucede con los medios terapéuticos (farmacológicos, quirúrgicos y protésicos), como consecuencia de su utilización después de diagnósticos de nula eficacia.
La inversión en recursos sanitarios de hospitalización y tecnología diagnóstica y terapéutica produce empleo que, a su vez, aumenta aquellos.
Empleo que no revierte de modo directo ni tampoco indirecto (recuperando la salud a población que se reincorpora al trabajo de producción) en la población activa, siendo por ello generador de paro laboral real.
En definitiva, nuestra población está sometida a un proceso de colonialismo especulador, al menos en sus consecuencias.
El mantener, desarrollar y recuperar la salud, es un propósito social, para cuya consecución la población desarrolla una actividad económica.
Este propósito se utiliza para justificar la inversión en atención sanitaria, en recursos sanitarios, preferentemente no humanos. Justificación que solo puede hacerse si los recursos tienen un rendimiento en la población.
Así pues, toda inversión sólo se justifica si cumple dos requisitos: eficacia (diagnóstica y terapéutica) y población susceptible de hacerla rentable. Este segundo, dependiente del primero; es decir, si no hay eficacia, no hay rentabilidad posible.
La instrumentación diagnóstica en la Práctica Clínica está teniendo una progresiva ganancia en sensibilidad y precisión. Se pueden ver partes del individuo cada vez más pequeñas y mejor definidas.
La eficacia del diagnóstico, sin embargo, no está unida a la sensibilidad y a la precisión, si no a la capacidad que se tiene de conocer lo que se quiere.
Así, ninguno de los instrumentos utilizados hoy permite conocer el trabajo de aquél órgano que observa.
Por ejemplo: la radiografía del pulmón, el electro-cardiograma, el TC de cráneo, la glucemia, etc. no nos dice como trabaja el pulmón, corazón, cerebro, metabolismo, etc.
Hoy no existe modo alguno de saber cómo trabaja un órgano en concreto, sin embargo, todo el esfuerzo de la Práctica Clínica en el diagnóstico va dirigido a obtener este conocimiento.
Para "acercarse" al mismo, se utilizan medios de observar diferentes (distintos análisis, pruebas, etc..., se dice en la Práctica Clínica) y sus resultados se comparan con patrones de enfermedades del órgano en cuestión.
Por este motivo, el diagnóstico, en la Práctica Clínica nunca tiene carácter individual, sino el comparativo con una población tomada como patrón.
Como consecuencia, el diagnóstico es de presunción.
El tratamiento, en la Práctica Clínica, al basarse en un diagnóstico de presunción, siempre tiene carácter de prueba. Tal es así, que con frecuencia el tratamiento es utilizado para reforzar o desestimar un diagnóstico.
La investigación básica en la Práctica Clínica ha de tener por propósito conseguir conocer el trabajo que realiza el órgano de que se trate.
Este diagnóstico permitirá reducir la cantidad de pruebas que hoy se requieren y utilizar aquellas que no sean agresivas para el Paciente.
Ello traerá consigo el que se hagan diagnósticos individuales, y con ello podrá ser controlada la eficacia real de los tratamientos.
La reducción en el número y agresividad de las pruebas, así como un control de la eficacia terapéutica individual, hará posible el disminuir el tiempo de estancia hospitalaria e incluso evitar el ingreso en estos centros.
4. El modelo de estudio de la Práctica Clínica.
4.1. El modelo de población.
La abundancia, la densidad y la diversidad, son los tres parámetros utilizados con mayor frecuencia para describir poblaciones como expresión de las relaciones que los individuos que las constituyen tienen entre sí, y la misma con su entorno, o medio. El carácter que se le reconoce a estas relaciones es el de interacción.
El número de especies, el de individuos de cada especie y el área (dominancia) que ocupa cada especie, son los parámetros primarios generadores de aquellos descriptivos.
Parece aceptarse una separación entre las valoraciones de las relaciones inter-individuales, de aquellas tenidas por su conjunto con el Medio.
La medida de la interacción global entre los individuos de una población, o cohesión interna, y la tenida con su entorno, o cohesión externa, es la más frecuentemente utilizada.
La probabilidad de encontrar un individuo x (p(X)), calculada en base a su abundancia relativa, y la probabilidad condicionada de encontrar un individuo de la especie x, dado que previamente se encontró un individuo de la especie, nos puede proporcionar un estimador de la cohesión interna.
4.2. El modelo de Práctica Clínica, o relación Médico-Población.
El problema de base es el de cómo conocer y valorar adecuadamente la asistencia sanitaria de una población.
En los países en desarrollo se busca el equilibrio de la asistencia sanitaria a la población.
En los países desarrollados se busca optimizar la asistencia sanitaria.
En los países en desarrollo, la interacción del Médico con la Población es dependiente de los médicos (densidad, equilibrio de esta densidad en el área, disponibilidad las 24 horas, transporte, distancias entre centros sanitarios y las poblaciones) y población (educación y poder adquisitivo).
En los países desarrollados, la interacción médico-población se tiene.
La asistencia sanitaria es dependiente de la tecnología diagnóstica y terapéutica, nivel de organización administrativa, y personal auxiliar del médico.
La Historia Clínica es el único instrumento de la Práctica Clínica que nos permite conocer la relación entre Médico y Población, siendo por tanto el útil para conocer el grado de incertidumbre de la misma.
De igual modo, el disponer de la Historia Clínica con carácter unitario por Paciente, nos permitirá recabar información de la variabilidad geográfica y temporal.
En definitiva, la medida de la cantidad y calidad de la Asistencia Sanitaria, solo se puede tener a través de la Historia Clínica única por Paciente.
EL FUTURO DE LA PRACTICA CLINICA. LA INVESTIGACION NECESARIA.
EL MERCADO DE LA INFORMACION EN LA ASISTENCIA SANITARIA:
CONSECUENCIAS Y ADAPTACIONES.
Oviedo, 12 de Diciembre de 1995
1.- El Mercado de la Información Sanitaria.
La necesidad de un tratamiento singular de la información asistencial viene determinada por tres factores:
1.- Trans-centralización.- La acción cooperativa de diferentes centros de atención en la asistencia sanitaria, la denominada cadena sanitaria, o sistema sanitario.
La cada vez más exigente unicidad en la prestación de la asistencia; la historia clínica única.
2.- Complejificación.- La acción, cada vez más relevante, de la asistencia sanitaria cooperativa especializada.
3.- Economización.- La fuerte repercusión en el coste asistencial de los dos factores anteriores lleva a optimizar los recursos; reducir la producción de asistencias (estudios) no necesarias.
Estos factores, basados en la apertura de los centros de atención y en un modelo de empresa multinacional, con nueva estructura jerárquica en la organización, lleva a la necesidad de una información nueva y a unos costes de coordinación organizativa que conducen al desarrollo de una nueva tecnología de la información que le confiere caracteres económicos de relevancia.
Ya la información se hace independiente de la integración político-ideológica y de los procesos de relación social.
No cabe duda que las nuevas tecnologías de la información permiten alterar las formas de asistencia sanitaria, su gestión y su generalización a la cadena sanitaria, y lo hacen a través de un nuevo sector de la asistencia sanitaria como es el de la propia información.
Esta nueva actividad en la asistencia sanitaria se justifica en base a los tres hechos siguientes:
1.- La necesidad creciente de una gestión de la asistencia sanitaria eficiente y eficaz, basada en la pertinencia del carácter prospectivo de la información.
Hay posibilidad de una comunicación en tiempo real. Hay posibilidad de una coordinación de los centros de atención en tiempo real.
La globalización de la asistencia sanitaria que hace posible la comunicación libre entre centros de atención permite adoptar esquemas organizativos y de gestión comunes; es decir, diseñar organizaciones flexibles basadas en su polivalencia.
2.- La información en sí misma ya no es un instrumento de la asistencia sanitaria, forma parte de ésta, lo que la hace tener un valor de cambio.
Por este motivo, la información pasa a ser un agente competitivo de las variables tradicionales de la asistencia.
Este hecho hace que el sanitario tenga intención sobre su adquisición, en competencia con las tradicionales, ya que le supone una importante revalorización de su capital de asistencia.
La información toma carácter de bien material, por lo que deja de ser de dominio público a serlo privado.
Por este motivo, el marco jurídico que se está desarrollando, los derechos de propiedad, es un instrumento que autoestimula la información. La información es un bien de mercado, y por tanto se rige por las leyes de éste, aquellas de la producción y realización.
2. El Mensaje en la comunicación Médico/Paciente, o Asistencia Sanitaria: estructura y análisis.
Las mayores inversiones y negocios que han ido creciendo, de modo llamativo, en los últimos quince años, se están haciendo en torno a dos sectores con relación de interdependencia, la información y los canales de comunicación.
La información se está configurando como un agente con valor de cambio, cada vez más competitivo con aquellos tradicionales.
En los canales de comunicación físicos, la comunicación se establece a través de señales, en el contexto de la teoría de la información, mientras que en los humanos (canales de comunicación) las mismas (señales) llevan añadido el significado, cuyo análisis no puede hacerse en el mismo contexto teórico que aquéllas.
En la comunicación humana, tanto el emisor como el receptor son los agentes que intervienen añadiendo significado a la señal.
Para descifrar la señal (en el ámbito sanitario se utiliza habitualmente el término descodificar, de origen externo a nuestro lenguaje), basta con conocer el lenguaje, que no basta en caso de procurar hacerlo del significado.
La señal es fácilmente medible, hecho que no sucede con el significado, que tiene un componente subjetivo y cultural grande.
Este aspecto del significado hace que se tengan que revisar los conceptos de la teoría de la información si se desea su aplicación al estudio de éste, y, en definitiva, a la comunicación humana en general.
En la comunicación humana hay dos modalidades de transmisión de la información, de aparente fácil reconocimiento en aquella motivo de esta ponencia, la que hemos dado en llamar asistencia sanitaria, y dividido en dos modalidades en función de la intención tenida tanto por el emisor como por el receptor; elementos de comunicación que hemos denominado médico y paciente.
El producto de la comunicación, el mensaje, en la asistencia sanitaria, se denomina INFORME.
Aquel habido en la denominada atención sanitaria, se denomina SEÑAL.
Con frecuencia no se tiene en cuenta esta diferencia, y el resultado de la comunicación entre médico y paciente no pasa de tener carácter físico, de ser un intercambio de señales sin significado alguno; es decir, no pasa de ser atención sanitaria, cuando la intención última del sistema social es la asistencia sanitaria.
Ahora bien, la información en la asistencia sanitaria, es de dos tipos: INFORME y SIGNIFICADO. Esta diferencia es apreciable y medible en la Práctica Clínica, a dos niveles de la misma.
En aquella comunicación que se establece entre médicos en relación con el Paciente, a la que se denomina INTERCONSULTA. Y, aquella asistencia sanitaria (primaria), o comunicación primaria que se realiza entre el médico y el paciente, a la que se denomina CONSULTA, o VISITA.
La Práctica Clínica "actual", cuantitativamente abusa de la interconsulta, frente a la consulta.
Este hecho es fácilmente medible tomando como campo de muestra la historia clínica episódica.
Tanto en una como en otra modalidad de la asistencia sanitaria, la información de tipo Informe se caracteriza por la actitud PASIVA que tiene el receptor frente a la misma. En este tipo de comunicación, la certeza sobre el contenido de la información es muy alta; es decir, el valor añadido, el beneficio, de este tipo de asistencia sanitaria es muy bajo.
En definitiva, la eficiencia de la asistencia sanitaria basada en el Informe es muy baja.
Si se toma el curso clínico de la historia clínica episódica como campo de muestra del análisis de la asistencia sanitaria, se encuentra que menos del 5% de las interconsultas son comentadas por el médico clínico receptor. Un 20% de las anotaciones llevan comentario de las interconsultas de enfermería, que tienen un carácter "general" sobre el paciente, y no un carácter especializado.
Si se toma la epicrisis de la historia clínica episódica, denominada INFORME DE ALTA, nos encontramos que menos del 5% de las interconsultas son comentadas, encontrándose con el mismo nivel de aquellas de enfermería.
Hecho un análisis del receptor del informe de alta, nos encontramos que aquellos que lo comentan se encuentra en torno al 30% si es médico externo al centro de atención emisor (y con diferencias del tipo de centro de atención; lo comentan un 70% en los centros de salud, frente a un 20% en los centros de atención de hospital), y no llega al 1% si el receptor pertenece al propio centro de atención emisor, el 2% lo comenta si la atención sanitaria se presta en el centro de urgencias y el médico pertenece a la misma área clínica médica; cuando es de otra, el comentario sube al 17%.
El comentario al que se hace referencia es aquel que se anota en el curso clínico, y es medible como señal, no entrando en el contenido, o significado del mismo.
La información en la asistencia sanitaria denominada SIGNIFICADO, se caracteriza por la posición ACTIVA tenida por el receptor en la comunicación.
Es decir, la comunicación toma un carácter individual, produciendo siempre una ACCION que depende del "significado" que para el mismo tenga el mensaje.
En la Asistencia Sanitaria, este tipo de información es fácilmente medible tomando como campo de muestra la historia clínica episódica, en sus constituyentes denominados curso clínico, informe de interconsulta e informe de alta.
En los últimos años hay dos fuentes más, susceptibles de ser utilizadas como campo de muestra de este tipo de asistencia sanitaria; el denominado informe de alta de enfermería y el conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
La información de tipo significado, contrariamente a la de tipo informe, tiene un nivel de certeza bajo, poco previsible, por la individualidad de la comunicación, y por ello la dependencia socio-cultural del receptor.
Por este bajo nivel de certeza, es habitual que esta información, tipo significado, de la asistencia sanitaria se le denomine IMPRESION DIAGNOSTICA, y DISPOSICION, a la "acción" que lleva asociada.
Disposición que unas veces es DIAGNOSTICA COMPLEMENTARIA, y otras TERAPEUTICA, en sentido restringido e inmediato, y REHABILITADORA o PREVENTIVA, en sentido amplio y mediato.
Cuando la asistencia sanitaria se expresa a través de una información tipo INFORME, y se sigue de una de tipo SIGNIFICADO, en sus dos fases, IMPRESION DIAGNOSTICA y DISPOSICION, se puede decir que la misma es PLENA; es decir, existe una comunicación plena entre paciente y médico.
La importancia que tiene la asistencia de tipo significado, radica en que la posición del receptor es activa y con la "finalidad" de CONTROL.
En definitiva, este tipo de comunicación habla de una ASISTENCIA SANITARIA PLANIFICADA; es decir, activa, de acuerdo con un plan, y por tanto medible.
Este hecho hace que la información en la comunicación humana, en nuestro caso la asistencia sanitaria, puede ser tratada bajo el contexto de la teoría de la información.
Es decir, medible a través de variables que cuantifican y cualifican, como se hace con las señales en los canales de comunicación físicos, no humanos.
EL FUTURO DE LA PRÁCTICA CLINICA. LA INVESTIGACION NECESARIA.
INSTRUMENTOS DEL CAMBIO.
Oviedo, 23 de diciembre de 1995
El instrumento del cambio tiene carácter epistémico: la aparición de la sistémica frente a la epistemología tradicional.
Los conceptos básicos de la epistemología tradicional son verdad y conocimiento, siendo el primero el que la aparta de la instrumentación.
En la epistemología sistémica, el concepto básico es la relación entre el objeto y su medio.
Relación con carácter de aprendizaje y el propósito de acumular información; no tiene como propósito la búsqueda de la verdad, sino la información en sí misma, por lo que la acción está dirigida a la instrumentación.
De la información como instrumento epistémico
La información es un proceso accesible y medible, conservando invarianzas estructurales (Piaget, 1950; Blanché, 1973); tiene forma. Es una forma organizada de energía y, por tanto, tiene soporte físico; es decir, la información puede ser soportada en sistemas electrónicos.
El Segundo Principio de la Termodinámica se hace patente, la organización, la acumulación de información, y por ello el aprendizaje, solo es posible a través del intercambio energético del sistema con el medio.
La organización de la información de la comunicación paciente/médico tiene un propósito mediato: la comunicación con el medio en el que se desarrolla.
La memoria de la acción comunicante médico/paciente emerge como instrumento básico de la propia acción.
La historia clínica como una estructura de comunicación médico/paciente, y de los médicos en torno a un paciente, supone un cambio en la Práctica Clínica cuyo origen se encuentra en la concepción sistémica.
La asistencia sanitaria se manifiesta como acción social, que teniendo su origen en la acción individual, tiene un propósito a distancia, un propósito de telecomunicación.
Así, la asistencia sanitaria se instrumenta a través de la historia clínica con propósito de telecomunicación.
La información se organiza y tiene soporte físico, tiene propósito de aprendizaje, de comunicación.
Bajo esta concepción epistémica sistémica, la instrumentación del objeto es el fin. Este, ya no es el conocerlo, sino dominarlo a través de la interacción con él.
Ya, la acción y el conocimiento van separados, la técnica juega un papel capital.
Ya, el diagnóstico y la disposición (en particular tratamiento) no van por separado, son expresión organizada del comentario, de la comunicación entre el médico y el paciente.
Para dominar, instrumentar, el objeto de estudio, la relación médico/paciente, es necesario interpretar, también, su medio; el devenir histórico del paciente y del médico; es más, al objeto resultante de esta interacción.
Se dice "soy real y nada real me es ajeno", o "soy sistema y ningún sistema me es ajeno". La actitud humanista "soy humano y nada humano me es ajeno", ha quedado como un caso particular de la actitud científica. Ya no es una ciencia (física, biológica o social) la que proporciona la base ontológica del conocimiento. La episteme sistémica tiene una ontología proporcionada por las diversas ciencias.
El médico ya no tiene una acción humanista, sino científica, e igual sucede con el paciente.
La acción médico/paciente no tiene carácter individual, sino social; es el resultado, o expresión de la asistencia sanitaria, instrumento social de comunicación.
La diferencia significativa entre la epistemología tradicional y la sistémica, es que esta rompe la linealidad de los fenómenos, al existir la retroacción, el aprendizaje.
Por el contrario, en la tradicional, el flujo de información tiene sentido único del objeto al sujeto, éste toma una actitud pasiva, la información transmitida no se distorsiona, se mantiene íntegra; la verdad es única.
En la epistemología tradicional el aprendizaje es lineal; es decir, no crea información nueva. No hay correspondencia entre la estructura del objeto y su representación cerebral.
Este aprendizaje impone la "codificación" de la información que proviene del medio, según el lenguaje interno del sujeto.
Este aprendizaje "cultural" es propio de las sociedades cuyo conocimiento no es consecuencia de su "experiencia directa", sino de la "tradición"; es un conocimiento contemplativo, inculcado, llevando a la equivalencia entre "verdad" y "veracidad"; es decir, asimilación correcta de lo enseñado.
Aquí, la relación es entre objeto y dogma enseñado, y no entre objeto y realidad.
Por otro lado, el aprendizaje científico, contrariamente al tradicional, es no lineal. Hay un aprendizaje continuo. La teoría sufre un proceso de selección "natural", no necesita ser contrastada con la "experiencia".
Máxima expresión de la resistencia al cambio, o instrumento de sometimiento a intereses comerciales, son dos líneas de trabajo activo que se producen en nuestra sociedad, y en particular en el campo de la relación médico/paciente: la historia clínica pasiva y codificada (pregunta/respuesta predefinida. Los denominados tests, escalas, etc...), y el examen pasivo y codificado (tanto en la licenciatura, como en el de especialidad, entre los que se encuentra el MIR).
Es evidente que el ámbito docente no ha tenido el cambio epistemológico, igual podemos decir del ámbito denominado de investigación y que el anterior instrumentaliza.
El ámbito comercial ha desarrollado un fuerte aparato instrumental que impone la pasividad médica en favor de sus intereses; ninguna casa comercial se resiste a utilizar como instrumento de marketing el test, o escala para diagnosticar y posteriormente, se dice, evaluar un proceso para el cual están destinados sus recursos diagnósticos y terapéuticos.
De la evolución de la epistemología tradicional a la sistémica.
Son dos los modos de acceder al conocimiento científico de los fenómenos: analítico y sistémico.
El modo analítico no considera el fenómeno en su conjunto, el conocimiento de sus partes no lo es del mismo.
Ambos modos de acceder al conocimiento son complementarios.
El conocimiento sistémico tiene como fundamento la búsqueda de lo común de los fenómenos.
En este sentido se contrapone al propósito de conocimiento analítico, que tiene como fundamento la búsqueda de lo diferente en los fenómenos.
El conocimiento sistémico con un determinado nivel estructural se desarrolla a partir de tres puntos, geográficamente dispersos: el Instituto Tecnológico de Masachussetts (MIT), la Universidad Libre de Bruselas y la Sorbona.
A esta corriente de conocimiento se la reúne bajo el término de "sistémica".
Este conocimiento históricamente se reconoce su origen en el concepto de "Teoría General de Sistemas" dado por Bertalanffy en 1954, y que es expresión de la descripción matemática de los sistemas de la naturaleza.
Sin embargo, en la década anterior, el matemático Winner establece la analogía entre ser vivo y máquina, iniciándose con ella la Informática y la Automática.
En la década de los cincuenta, los biólogos toman la iniciativa a los matemáticos, con Bertalanffy modelizando matemáticamente la naturaleza, como ya dije, y McCulloch iniciando la Biónica, la Inteligencia Artificial y la Robótica.
Ya en la década de los sesenta, el objeto de conocimiento son las poblaciones y la aplicación a ellas de las disciplinas citadas por parte de la ingeniería, en la que Forrester es la figura sobresaliente.
A partir de los años setenta, con el matemático Thom y el químico Prigognine, aparecen los estudios, no ya de los sistemas sino de su desarrollo y comportamiento, de las teorías de catástrofes y bifurcaciones.
Toma relevancia el estudio de la relación entre el sistema y el medio en el que se encuentra; aparecen los conceptos de sistema abierto y aislado, de linealidad y fluctuación, de caos y orden.
La Termodinámica de Procesos Irreversibles, de la mano de Prigognine, rompe con el tabú de la complejidad.
La representación de los sistemas motivo de estudio se hace desarrollando "modelos"; el laboratorio experimental pasa a ser un instrumento del modelo construido, formalizado.
Pero, la descripción del sistema no tiene un solo modelo, sino varios; la elección de uno u otro está en función de la utilidad del mismo.
La precisión y la exactitud de un modelo son propiedades secundarias del mismo.
Con la modelización y las posibilidades de su instrumentación mediante el desarrollo de la informática, la automática, biónica, inteligencia artificial, robótica y cibernética, se desarrolla la Simulación.
En el desarrollo de ésta intervienen el de la Prospectiva (enraizada en la Termodinámica) y los conceptos de "trayectoria" (enraizada con la Simulación) e "imagen".
Escenario entendido como el conjunto de hipótesis en las que se basa el modelo de sistema a simular, e imagen como el sistema resultado de tal escenario.
Conceptos básicos de sistema.
Límite.- Estructura que define sin ambigüedades al sistema de entre el medio en el que éste se encuentra.
Siempre se impone por el observador su precisión, y la exactitud por el medio utilizado para observar, así como por el patrón de referencia tomado en la medida.
Estructura interna.- Conjunto de elementos que definen al sistema. Siempre impuestos por el observador.
Relaciones.- Conceptualización de las relaciones que entre sí mantienen la estructura interna con su medio a través del límite que ambos comparten.
Comportamiento.- Trabajo desarrollado por el sistema y manifiesto a través de su función. La naturaleza del intercambio, expresión del trabajo, definen el comportamiento del sistema (energía, material o información) en función del nivel de orden tenido por el mismo.
Retardo, o resistencia en la realización del trabajo.- Es el concepto instrumental utilizado por la ingeniería de sistemas.
Realimentación.- Es el concepto utilizado para expresar la repercusión que tiene sobre el sistema su propio trabajo.
En un modelo, un elemento es un parámetro cuando su valor no varía, cuando lo hace es una variable.
Las relaciones que articulan el trabajo del sistema son funciones formales en el modelo.
Sobre estos conceptos se desarrolla el modelo de sistema.
Concepto básico de trayectoria.
El conjunto de valores tomados en el tiempo por una variable se denomina trayectoria.
Un hecho importante es que una hipótesis tiene asociadas varias hipótesis, concepto de bifurcación de Prigognine.
Otro concepto relevante es que la trayectoria puede ser de naturaleza continua o discontinua, concepto de catástrofe de Thom.
Concepto básico de diagrama.
Para representar formalmente las relaciones de un sistema (de sus variables) se desarrolló el concepto de "diagrama causal".
Mediante flechas se representan las relaciones entre variables. Con los signos + y - se representa el sentido de estas relaciones.
Los bucles de realimentación son aquellas relaciones de tipo circular. Son negativos si frenan, o estabilizan la variable, y positivos si la estimulan, o Inestabilizan la variable.
El diagrama causal es un modo de representar al sistema, menos preciso que el formal, aunque más que su descripción lingüística.
Conceptos básicos de dinámica de sistemas.
También se denomina técnica de simulación dinámica de sistemas, siendo desarrollada por Forrester (del MIT) a partir de su publicación Industrial Dynamics.
Cuando el comportamiento de un sistema se concibe con retardos y realimentaciones, se puede modelar mediante la técnica de dinámica de sistemas.
Diagrama causal con unos convenios de representación de las magnitudes que definen al sistema: variables internas (niveles, flujos y auxiliares), variables externas, constantes, canales (de material e información), fuentes, sumideros, relaciones no lineales y retardos.
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